预防性乳房切除术预防乳腺癌 |
通过外科手术切除两个乳房以预防乳腺癌可以降低乳腺癌的发生率并提高罹患乳腺癌风险高的女性的生存率，但所审查的研究存在方法学限制。BPM后，大多数女性对自己的决定感到满意，但对美容效果和身体形象却不太满意。许多程序需要额外的手术。大多数妇女的癌症担忧有所减轻，但是由于她们可能高估了乳腺癌的风险，因此，在考虑使用BPM时，他们需要了解自己的真实风险。如果女性在一个乳房中患有癌症，而将另一乳房切除可能会降低另一只乳房中癌症的发生率，
总体而言，尽管许多病例系列研究和回顾性队列研究表明BPM在减少乳腺癌的发病率和死亡方面均有效，但在广泛应用这些结果时，研究中的各种偏见值得谨慎。在预测谁将罹患乳腺癌或死于乳腺癌方面，科学水平还远远不够。据一项估计，即使没有手术，大多数患有BPM的高危妇女也不会死于乳腺癌。
在研究中接受BPM的214位高危女性中，估计在任何情况下大多数女性都不会死于乳腺癌。基于此，BPM并不是大多数女性都应常规考虑的程序。相反，这是一种激进的外科手术方法，只有极高风险的女性才能考虑使用。甚至BRCA1/2突变的不完全外显率估计为70％，因此携带者中30％的BPM将是非治疗性的和不必要的。然而，鲁科斯还指出：“监测的无效性以及因晚期诊断而造成的高致死率是将预防性手术推荐为合理策略的主要论点。”鉴于可能接受BPM/CPM过度治疗的女性人数，女性和临床医生在考虑手术之前了解每个女性的真正风险至关重要。矛盾的是，大多数患有乳腺癌的女性都进行了保乳手术，而BPM则去除了没有乳腺癌的女性的乳房。
对于已经被诊断出患有原发性肿瘤的女性，数据显示CPM后CBC的发生率降低。尽管对侧乳房切除术似乎减少了对侧乳房癌的发病率，但关于CPM是否真正为谁以及对谁而言可能真正提高生存率的证据有限。这是因为必须始终将对侧疾病致死的风险与原发性肿瘤转移致死的风险进行权衡。将CPM组的整体生存率显着提高归因于其监测组由于其原发性乳腺癌和卵巢癌而导致的较高死亡率。提供了进一步的警告他建议：“对于先前患有乳腺癌的女性，应评估其预后，并且如果远处转移导致的死亡风险超过对侧癌症，则不应考虑进行预防性乳房切除术。”选择BPM的女性往往更焦虑，更有可能认为她们不可避免地会患上乳腺癌。手术倾向于减轻这些女性的焦虑感。了解她们自身的真正风险可能会减轻其中某些妇女的焦虑感和不可避免性。关于风险的遗传咨询可以改变风险感知；指出，接受咨询后，感知风险显着降低，特别是对于风险相对较低的女性。
关于心理社会结局，女性通常对她们决定患PM表示满意，但对美容结局的看法不太一致。通常，美容满意度降低与手术并发症重建相关。因此，在决定PM时，身体发病率和术后手术并发症是不可忽视的因素。在提供风险评估信息时，就医护人员提供的支持水平而言，患者满意度是最不利的。进一步的研究需要集中于如何使这些信息更易于理解以及如何在接收时最大程度地减轻患者的压力。关于情绪健康，大多数女性术后恢复良好，据称减少了对癌症的担忧，并从基线水平上显示出降低的心理发病率，但也有例外。在测得的社会心理结果中，身体形象和女性气质感最容易受到不利影响。除了信息需求之外，PM还具有情感方面的内容，建议从决策到手术后恢复生命的整个过程中，心理支持应该是整个过程的一部分。这些观点得到调查结果的支持，即选择BPM的女性与考虑选择BPM的女性之间存在一些差异。那些选择BPM的人表现出更多的缓解焦虑的行为，并且更加焦虑，并且更有可能感觉自己比下降者更容易患乳腺癌。
妇女们轶事地指出，决策阶段是最困难的。研究表明，许多考虑服用PM的女性可能会高估自己患病的风险。考虑使用BPM的女性不仅应该了解乳腺癌的风险，而且应该了解，即使没有进行手术，许多患有BPM的女性也不会死于乳腺癌。初步诊断为乳腺癌后考虑CPM的女性应了解，几乎没有好的长期数据表明CPM将改善生存率。根据现有证据，如果根本不考虑PM，则仅应由风险最高的女性考虑。这些发现最重要的实践意义在于，提供者应为正在决定是否患有PM的患者提供可理解的完整信息，以及在整个过程中应确保患者的社会心理支持。随着遗传咨询的可用性增加，医生可能会越来越多地推荐PM，这可能导致更多的女性选择该程序。在生存的欲望占主导地位的那一刻，常常向妇女提供有关预防和重建的信息。“减少焦虑，保持健康和生存的冲动”有可能超过PM和重建的可能负面结果。
对于那些考虑服用PM的女性来说，“风险”的含义常常令人困惑，尤其是绝对风险和相对风险之间的差异。因此，重要的是要确保将风险转化为易于理解的术语。绝对风险是在指定时间内患上乳腺癌的机会；它通常表示为累积风险，即特定时间点的年度风险之和。相对风险表示将未调查但与之相似的人群中被调查人群的疾病发生率与未暴露人群的发生率进行比较。在决策阶段，可能需要强调的是，这不是紧急决定，不是医疗紧急情况，并且女性可以抽出时间吸收信息并与他人讨论。考虑其他可能证明疗效的备选方案，例如他莫昔芬，双侧预防性卵巢切除术或仅进行监测，也可能在决策中起作用。
随着乳腺癌治疗领域的快速变化，了解她在未来十年内患上这种疾病的风险可能会帮助女性决定是现在进行PM还是将其决定推迟几年，以查看可能采取的新预防措施。最后，这是一个高度个人决定。一些考虑PM的女性选择以已知罹患乳腺癌的风险生活。另外，由于皮下和全乳切除术均会导致所有乳腺组织的去除不彻底，因此重要的是，女性要知道PM后仍会发生乳腺癌。同意Stefanek的观点，“降低风险的乳房切除术”比“预防性”更好，因为降低风险意味着降低风险而不是预防性地消除风险。最后，妇女需要知道导致意外的再手术的发病率并不罕见。
BPM相对于化学预防的益处尚不清楚，因为尚无前瞻性的随机试验将两者进行比较。尽管有人呼吁进行随机对照试验，但鉴于该程序的根本性质，很少有可能进行随机对照试验。在没有随机对照试验的情况下，可以通过使用以人口为基础的前瞻性数据的保险和就业歧视产生不利影响；因此，肿瘤基因检测网不建议这样做。建立组织库和注册机构可能存在类似的法律问题，该注册机构将揭示尽管存在PM，但某些突变是否最有可能在乳腺癌中表现出来。需要进行前瞻性研究，以便在干预前使用经过验证的仪器收集基线信息，以更好地了解PM的心理影响。为了更好地支持那些选择手术的妇女，还需要更多地了解手术对妇女的情感影响。未来的研究还可能专注于开发一种筛查工具，该工具可以预测处于高度情绪困扰中的人，因此可能需要其他支持服务。
关于BPM和CPM对与接受手术的妇女有主要关系的人们的社会心理影响的报道很少。尽管高风险的女性由于其内心的平静而可能接受并适应PM的美容和性副作用，但她的伴侣如何适应尚不明确。未来的研究应包括对与患有PM的女性有主要关系的女性进行访谈。最后，约瑟夫森的研究发现，大多数妇女对风险咨询过程中医护人员提供的心理支持不满意，这表明人们对如何创建最佳咨询和决策环境知之甚少。
该评论是先前在《Cochrane系统评论的数据库》中发表的评论的更新。乳腺癌是最常见的恶性肿瘤，仅次于肺癌，是北美和西欧女性癌症相关死亡的主要原因。此外，尽管存活率似乎也在增加，但是乳腺癌的发病率正在增加。由于对乳腺癌的关注，仅在美国，每年就有约1500万妇女寻求医疗护理。在了解某些乳腺癌的遗传学基础上的最新进展已导致人们对通过使用分子方法来预测乳腺癌的发展和确定高危女性的兴趣增加。高风险女性对预防或减少随后发生乳腺癌的风险特别感兴趣。预防性乳房切除术是通常为此目的提供的替代方法。自从该评论最初发表以来，最相关的变化是，寻求女性乳腺癌风险信息的女性的基因检测的广泛普及和使用增加。
既往无乳腺癌个人史的高危妇女可考虑双侧预防性乳房切除术作为该疾病的一级预防手段。发现女性决定接受BPM与她的BRCA1或2测试结果以及医生建议进行基因检测或BPM密切相关。同样，以前被诊断为一侧乳房患有乳腺癌，因此另一侧或对侧乳房患原发癌的风险较高的女性，可以考虑对该乳房进行预防性乳房切除术防止再次发生乳腺癌。尽管没有乳腺癌家族史，但根据SEER数据，对侧乳腺癌的风险是预期发病率的五倍。在4.8年的随访之后，乳腺癌是罕见的事件，估计在2.7％的BC患者中发生。
过去，已经对有乳腺癌家族史，乳房疼痛，恐惧症和乳房活检史的女性进行了预防性乳房切除术。近来，该程序的考虑趋向于将重点放在处于高风险的妇女上，这是由已确定存在的BRCA1或2个基因的遗传突变所确定的，而这两种基因均与乳腺癌的风险增加有关，或者由诸如如盖尔模型或其他估计磁化率的方法。本综述中使用的大多数数据均不允许通过基因测试鉴定子集。
作为预防措施，预防性乳房切除术仍存在争议。潜在的好处包括降低患乳腺癌的风险和增加心理上的平静。潜在的缺点包括手术的侵入性和随之而来的发病率。现在存在一个悖论，浸润性乳腺癌的外科治疗变得不太激进，大多数女性选择了保乳手术，而截肢术则用于预防乳腺癌。此外，即使事实证明该手术可以有效降低乳腺癌风险，但乳房切除术无法清除所有乳腺组织，因此无法消除所有患乳腺癌的风险。此外，PM可能会导致严重的身体疾病影响女性的生活质量。由于没有可用的测试来确定哪些高危女性在没有PM的情况下会真正患乳腺癌，因此许多人可能会不必要地进行PM。同样，对于患有乳腺癌高风险的女性，预防性乳房切除术并不是唯一的选择。证明疗效不同的其他可能选择包括用他莫昔芬等药物进行化学预防和芳香酶抑制剂，通过频繁的临床检查和影像学研究进行密切监视，进行卵巢切除术。
鉴于预防性乳房切除术的激烈性和不可逆性，至关重要的是，考虑该手术的妇女必须能够根据现有的最佳证据做出明智的决定，同时考虑该手术的益处和局限性，并权衡其他选择的风险和益处。PM可能会对自尊，性关系和对身体外观的满意度产生负面影响。这篇综述评估了预防性乳房切除术在总死亡率，乳腺癌死亡率，乳腺癌发生率，无病生存期，身体发病率和生活质量方面的预防性乳腺癌患者中的研究文献。一个乳房在另一例未患病的乳房中患有选择性PM。关于预防性乳房切除术的科学文献也有其他评论。然而，这些评论要么缺乏系统的检索策略，缺乏对纳入研究的方法学质量的评估，要么缺乏包括身体和心理社会成果的综合范围。
这项研究的结果涉及既往没有乳腺癌史且未接受过BPM的女性，这些研究结果一致地显示出乳腺癌的发病率降低乳腺癌的死亡率降低，特别是在罹患这种疾病的高风险女性中。一项研究报告说，与对照组的参与者姐妹相比，高危妇女的BPM死亡率降低了94％，而中度疾病的妇女则降低了100％。两项研究表明，BPM后乳腺癌的发生率降低了100％。减少乳房手术的人类数据为减少乳房组织数量可降低患乳腺癌风险的理论增加了生物学上的可行性。通过研究妇女谁接受缩胸手术有乳腺癌的发病率较低的情况相比的预计数。
关于CPM的最重要问题是，它是否可以提高已经诊断出乳腺癌的女性的生存率。一项研究发现，与未选择CPM的组相比，CPM组的全因和乳腺癌死亡率显着提高。当控制BPO时，发现与仅具有CPM的患者相比，具有CPM和BPO的患者的生存期明显更好。这与梅特卡夫的发现一致，即BPO与降低CBC的发生率显着相关。只有一项研究，以评估CPM是否可以改善生存率，从而控制预后因素。该研究发现15年没有整体生存益处。当同一项研究评估乳腺癌的生存率时，仅对患有早期疾病的患者亚组有显着益处。因此，尽管注意到CPM和非CPM患者的基线预后因素存在差异，但大多数研究未能控制大多数预后因素。
可以观察到PM后心理和身体发病率的一些趋势。一般而言，妇女对她们决定接受BPM表示满意，但对美容结局的满意度较低。满意度下降通常是由于手术并发症。在两项研究中，对决定是否接受BPM的不满与医生发起的讨论或医生的建议使BPM是女性的主要决定因素有关。同样，由于决策满意度数据仅在手术后收集，因此肿瘤基因检测网不知道召回偏见或认知失调在多大程度上影响了不满意的患者对医师在决策中作用的回忆。遗憾与医师之间的这种关联着眼于遗憾。在决策过程中发挥积极作用的女性对术后6个月CPM满意的可能性是与医生共同决策的女性的两倍。显然，进行该手术的主要动机必须来自患者，医生的作用是在不施加过度压力的情况下提供所有可用选项的信息。“重要的是，服务提供者在CPM之前和之后与所有女性相处，以评估其知识并纠正任何误解”。
关于情绪健康，大多数妇女术后恢复良好，据称减少了对癌症的担忧，并从基线水平上显示出降低的心理发病率，但也有例外。患有BPM的女性中有32％表现出的心理症状水平与根据“简短症状清单”的反应所需要的心理咨询相一致。但是，没有收集术前数据来确定这些症状是否是由BPM其他因素引起的。关于PM后身体发病率的研究报告表明，很大比例的患者发现他们已经进行了意想不到的手术干预。植入物是再次手术的主要来源。随后有37％的原始植入物被移除，报告说，72％的再手术与植入物有关。
BPM审查的结果应结合研究的方法学局限性来考虑。较早的研究包括不再被认为具有高风险的女性。两项研究从公共媒体的广告中招募了参与者，因此存在健康的志愿者偏见的风险。一项研究中对照的选择标准存在选择偏倚的风险，一项研究拥有30％的流失率，构成了流失偏见的可能性。对于其他研究，随访时间少于五年。讨论了预防性乳房切除术疗效研究设计的困难，因为与研究对象和对照的选择相关的各种潜在偏见。预防性手术的许多研究都是基于家庭或健康中心，并且可以包括亲戚。如果与一个家庭中癌症相关的事件影响了研究中一个以上家庭成员的行为，并且假定这些事件是独立的，则可能发生家族事件偏向。
此外，许多研究缺乏比较组。其中三项研究使用统计模型来模拟一个比较组，这种方法使研究人员能够估算出可归因于BPM的风险降低。这些都在BPM组中降低了发病率和死亡率的风险。与乳腺癌相关的基因突变的鉴定已引起人们对预防性治疗的新兴趣。本综述中使用的大多数数据均不允许通过基因测试鉴定子集。不出所料，肿瘤基因检测网对BPM的系统评价并未发现任何随机对照试验，而且将来也不会进行任何试验，因为可能很少有女性会同意接受BPM或监测的随机分组。尽管就所收集信息的可靠性和有效性而言并不是最佳选择，但仍有许多非随机研究可帮助妇女评估该程序的有效性。
CPM的研究也受到方法学的限制，从而导致选择，检测或磨损偏倚。一些研究具有较高的辍学率缺乏对照组。在研究组中将接受CPM的妇女与进行对侧乳房活检的妇女合并在一起，因此无法确定CPM女性的风险。控制重要混杂因素的努力因研究而异。使用多变量分析对化疗和他莫昔芬治疗进行了调整，而只有对原发肿瘤的阶段进行了调整。在控制化学疗法和他莫昔芬使用的同时评估对侧乳腺癌发生率的两项研究均表明，CPM后对侧乳腺癌发生率显着降低。这与BPM和减少乳房手术的发现一致，即减少乳房组织可以降低患乳腺癌的风险。
决定是否患有PM涉及外科手术以外的问题。肿瘤基因检测网的目标之一是术后检查生活质量问题。对于这组研究，最常见的方法学限制是无法解决回忆偏见。大约一半的研究仅收集回顾性数据，经常要求患者记住手术前的心理状态或身体形象并与手术后进行比较。只有一项研究有一个对照组的妇女不选择PM来评估所注意到的变化是否是由于手术或其他因素造成的，并且发现CPM受试者与没有CPM对照的人对QoL的满意度没有差异。
另一个普遍的局限性是，一些评估患者满意度的研究报告说，他们使用了一种无效的患者满意度工具，而该工具已被高估了满意度。令人惊讶的是，决策满意度如此之高，尤其是因为对425名处于“中度风险”的女性进行的最大研究表明，中度风险人群中的许多女性“现在不会被认为风险显着升高”。人们常常想知道手术是否被“浪费”。虽然高决策满意度可能是真实的，但这也可能是由于认知失调引起的积极反应偏见，无效患者满意度测量中记录的现象和与手术决策满意度特别相关的问题。“认知失调理论表明，对自主制定的决策会给予积极的评估，尤其是当决策难以更改时。”
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