胰腺囊肿的基因检测 |
由于人口老龄化和高质量腹部成像的常规使用增加，胰腺囊性肿瘤在临床上正在增加。PCN通常分为两大类：粘液性囊性肿瘤和非粘液性囊性肿瘤。MCN包括导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊腺瘤，它们是胰腺癌的前体病变，可能是低风险的或高风险的：恶性前高异型或恶性，包括腺癌，其次是囊性的。NMCN包括浆液性囊腺瘤和炎性囊肿，多数为良性囊肿，但可能包括一些罕见病灶，被认为是囊性神经内分泌肿瘤和腺泡细胞囊腺瘤的高风险。恶性潜能的异质性，频率增加，外科治疗的高发病率和高死亡率，使得PCN的术前诊断对于管理至关重要。根据恶性肿瘤的风险，PCN的治疗选择包括手术或保守监测MCN，或者对于大多数NMCN无需进一步评估。MCN和NMCN之间的区别非常关键，因为MCN的误诊可能导致错过早期治疗胰腺癌的机会，而NMCN的误诊可能导致不必要的手术或监视，并伴有发病率，费用和负面影响。目前，PCNs的形态学表征和胰腺囊性液对癌胚抗原和细胞学的分析是诊断的中心。甲CEA水平≥192毫微克为MCN的最准确的诊断测试和细胞学是高度特异性的恶性肿瘤，但具有与外科病理学作为金标准的大型研究结果不理想。事实上病变的显著一部分残留发生在三分之一的患者不确定和不正确的术前诊断，使得新的可靠的诊断工具迫切需要的。
在过去十年中众多的研究表明，通过EUS-FNA获得抽吸的遗传分析提供的PCN比CEA和细胞学的更好的表征。下一代测序是检测基因突变的非常灵敏的技术，即使在DNA含量有限的样品中，也可以快速检测预定义的癌症基因组中的突变。NGS需要存储，基础架构，数据处理和专家人员。而且为了具有成本效益，需要处理大量样品，使其仅适用于大型中央实验室。这些原因使得NGS在临床实践中的实施仍然是一个争论的问题。在PCN类临床需要更好的诊断测试，最近导致透针微型活检装置的开发利用EUS-FNA过程。Moray微型钳活检装置是一次性的，可以通过已经常规使用的19号EUS-FNA标准针头。它允许从囊肿壁，壁结节中取样组织，并获得对上皮结构和上皮下基质的组织学评估。添加到较高的技术成功和卓越的安全性中，新装置已经表明，以改善特定囊肿亚型的诊断准确性。MFB的另一个主要优点是可以同时进行组织采样和PCF采集，仅需按照标准定义进行额外的组织学分析，就已经在临床上进行常规分析。该系统评价和荟萃分析的目的是评估术前设置中分子分析和MFB的诊断性能，并找到PCN中最可靠的附加诊断技术。
此系统评价和荟萃分析是根据诊断测试准确性研究的系统评价和荟萃分析的首选报告项目，PRISMA-DTA声明，并且该协议已在PROSPERO注册。对过去8年且仅限于人类研究的数据库进行全面搜索，包括Medline，Scopus和WebofScience。没有语言限制。在两个独立的搜索中使用以下搜索词：“胰腺”，“囊肿”，“分子”，“分析”；和“微型”，“镊子”，“微型镊子”，“活检”。进行相关文章的搜索，增加其他研究。删除了重复的文章，评论，包括其他类型肿瘤的试验，以及使用不符合所定义纳入标准的分子标记物的试验。手工搜索所有选定研究的参考文献以查找其他文章。纳入标准：如果已发表的研究进行分析，则纳入荟萃分析：有症状或偶发性胰腺囊肿的患者，明确的手术病理学诊断；用高敏感性技术进行的基因突变，例如术前通过EUS-FNA获得的PCF中的NGS；至少四个遗传突变，包括KRAS，GNAS，VHL和至少另一个代表侵袭性肿瘤的遗传突变；由EUS-FNA与MFB评估的PCN进行诊断；具有可用数据的手术病理标本。排除标准：对MA的研究少于先前定义的四个基因突变；涉及实体胰腺病变的研究；使用EUS-FNA未获得的PCF进行研究；评论，病例报告，少于五个患者的病例系列，致编辑的信，探索性研究以及仅以摘要形式发表的论文；以细胞学和临床监测作为诊断标准。两位作者独立判断研究的资格和分歧通过共识得以解决。组织学标准：将纳入研究的PCN分为三个主要组：高危囊肿低危粘液性囊肿；和良性囊肿，包括保留囊肿，淋巴上皮囊肿，表皮样囊肿，鳞状囊肿。调查中的测试：指标测试为PCFMA。PCN的MFB，包括囊肿壁，隔膜和结节。cNET或ACC的诊断不能保证进行恶性诊断，但建议适合手术的患者进行手术。由于建议对恶性和粘液性高危囊肿采用相同的治疗方法，出于本研究的分析目的，将这些诊断中的每一项归为高危囊肿。
选择研究后，两名作者从每个研究中提取数据并将其注册到标准化工作表中。第三作者讨论并审查分歧。检索到的数据为：第一作者，发表年份，研究时间和设计，诊断参考，样本量，技术成功率，不良事件，诊断结果，手术队列，囊肿大小，囊肿位置，特定的囊肿类型，MA和MFB诊断出的与手术病理标本相比诊断为高危囊肿的数目，粘液低危和良性囊肿。在MFB研究中，技术成功被定义为穿刺囊肿和进行活检的能力。诊断合格率定义为研究中的患者人数与能够获得组织病理学诊断的足够材料的患者之间的比率。在MA组中，诊断产率定义为研究中患者人数与可用于PCF中进行分子分析的DNA患者人数之比。这项研究的主要结果是获得用于诊断PCN的MA和MFB准确性的数据，包括高危囊肿，粘液性低危囊肿和良性囊肿。次要结果是基因检测和MFB的诊断率以及为每个研究检测正确鉴定出的囊肿数量。两位作者使用改良的QUADAS-2工具评估纳入的基础研究的方法学质量。该PRISMA-DTA声明建议用于报告本系统评价。参考标准是手术病理标本，可将PCN分为三类明确的诊断组：高危囊肿，粘液性低危囊肿和良性囊肿。这样就得出两三分之二的表，其中三个参照组中的每个组都有正确和不正确的测试结果，对于所分析的每个测试，MFB均获得了MA和组织学信息。为了计算测试的准确性并反映出可用于临床实践和指导管理的类别，考虑“相关”囊肿的三个定义，其中包括：高危囊肿–证实为恶性带有HGA，cNET，ACC的囊肿，IPMN和MCN；非高危囊肿–除已证实为高危的囊肿外所有囊肿。低粘液性囊肿–经证实的粘液性低囊肿；高风险囊肿–除证明为粘液性低风险或良性的囊肿之外的所有囊肿。非良性囊肿除证实为良性的囊肿以外的所有囊肿；良性囊肿–经证实的良性囊肿。评估使用“相关囊肿”的三种定义区分“相关”和“非相关”囊肿的测试能力，并比较了两种测试的准确性。
最后使用卡方和Cochran-Q在内的统计检验来评估研究之间的差异是否仅偶然地大于预期。低P值表明存在异质性。除了统计希金斯的，已经提出的作为度量来量化异质性的量。I2的规模具有0到100％的范围，分别将25％，50％和75％的值分别视为低，中和高的异质性。这项工作的另一个目标是，在进行组织病理学诊断时，为每个测试获得正确识别的囊肿率和诊断率。我们使用综合Meta分析软件评估测试的诊断产率，并使用Meta-DiSc来获得每个测试的准确性。搜索揭示MFB的16个研究标题和摘要以及MA的264个标题。本研究中所包括文章的选择过程。经过所有步骤，认为八项研究适合定性研究，七项适合定量分析。排除后复查20的完整文章，因为他们是系列案例2例患者，探索或试验性研究，没有突变状态信息可用，在手术过程中获得胰腺囊性流体，用外科病理诊断囊肿的不足或不存在的数据，和突变只的KRAS和GNAS。在符合纳入标准的八项研究中，设计为回顾性研究，六项为前瞻性研究，两项为前瞻性研究，均于2015年至2018年发表。这八项研究共包括1206例患者，其中203例接受手术切除，手术病理标本可作为参考标准并包括在分析中。我们排除所有具有细胞学和临床随访数据的患者，但没有手术病理标本的患者。
两位作者使用改良的QUADAS-2工具评估所包括的基础研究的方法学质量，该工具评估四个领域的系统评价诊断准确性研究的文章的质量，包括患者选择，指标测试，参考标准以及流程和时间安排，以应对偏倚风险和适用性问题。并使用模板进行草绘。评价中包括的研究均显示出“低风险”分类，因为指标测试和参考标准是可靠的，并且在所有研究中均已提及。但是，在患者选择以及流量和时间方面证明了选择偏倚的“高风险”，因为除一项研究外，所有研究中仅评估了一部分患者在分析中。实际上，大多数患者在所有研究中均被排除在外，因为不符合要求手术病理作为诊断参考的纳入标准。患者选择的适用性问题也很重要，因为接受手术治疗的PCN的亚组通常比PCN更具恶性，这次审查也将其作为目标。由于这种偏见，可能会高估测试的敏感性，这是因为要进行外科手术的PCN频谱范围更广，以及由于诊断高危囊肿而使用的阳性预测值PCNs手术队列中恶性囊肿的患病率增加。定义“相关囊肿”的三个标准导致所研究的特异性和敏感性范围有所不同。对于与良性囊肿相比需要进行干预的高和低危粘液性囊肿亚组的诊断，合并敏感性为0.75，合并特异性为0.72。与需要保守治疗的其他囊肿相比，在需要手术的高危囊肿亚组中，敏感性为0.57，特异性为0.88。与高危相比，低危粘液性囊肿亚组的合并敏感性为0.89，合并特异性为0.88。
MA的sROC曲线，在垂直标度上映射的单个文章的灵敏度，在水平标度上标记的特异性，并标记敏感性点以及摘要ROC曲线以及摘要点的置信区域。sROC曲线下的面积在非良性囊肿中为0.7706，在高危囊肿中为0.9248，在粘液性低危囊肿中为0.9555。研究的结果在非良性囊肿中有较大的差异，如宽置信区间所示。通过考虑按特定类型分类的囊肿，MA正确地确定了73.1％的囊肿。
微型钳活检：荟萃分析中包括四篇文章，以探讨使用MFB获得的组织学诊断准确性。从0到1的不同特异性，这可能是由于某些研究中具有目标疾病的患者人数很少。对于这三个亚组中的每一个，在敏感性和特异性，因此使用固定效果模型。第一亚组中，合并敏感性为0.73，合并特异性为0.88。在第二个亚组中，敏感性为0.81，特异性为0.77，在最后一个亚组中，合并敏感性为0.64，合并特异性为0.81。将结果绘制为对称的sROC曲线。sROC曲线下的面积在第一个子组中为0.7640，在第二个子组中为0.8154，在最后一个子组中为0.7509。通过汇总调查使用MFB进行组织病理学诊断的四项研究的数据，我们获得73.1％。通过考虑结果“特异性囊肿类型”诊断，MFB正确地鉴定出70.7％的囊肿。在这项荟萃分析中，分析两种不同但有希望的诊断PCN的测试分子分析和微钳活检。这是该性质的第一项研究，它包括1206例PCN患者，其中1058例接受MA和148MFB。所有患者均在术前PCF中进行了指标测试，仅使用NGS进行MA手术，使用Moray微型钳活检装置进行MFB手术。我们分析203例囊肿，其中178例用MA评估，25例用MFB评估，所有均用于手术，并以手术病理学标本作为诊断的参考标准。但不限于同时评估这两种测试，因为仅其中一项研究已发表。
该研究包括48例患者，但有10个手术病理标本，显示MA和MFB在低危和高危囊肿诊断中的结果相同，对MFB的特异性囊肿类型诊断较高。分析中包括的七项研究的数据，尽管患者数量有限，尤其是对于MFB，但在诊断PCN包括高风险和低风险病变方面，MA比MFB更准确。MA具有较高的准确性，可将高危囊肿与其他PCN区别开来，将低危囊肿与高危肿瘤性囊肿区别开来。与MFB相比，MA表现被认为是优良的，高风险和低风险的肿瘤病变的AUC分别为0.92和0.96，而MFB表现良好或良好，而MAB的AUC分别为0.81和0.75相同的病变。MA的特异性良好，但对高危囊肿的敏感性较低。这可能是由于技术问题，恶性PCN中相关基因突变的低发生率或当前NGS专家组中未包括的突变而引起的。当将低风险囊肿与高风险囊肿进行比较时，MA的敏感性和特异性很高，这反映了胰腺癌发生的遗传学性质，其累积突变是良性至恶性囊肿。为了将良性囊肿与低危囊肿和高危囊肿区分开，根据AUC值分别为0.77和0.76，MA和MFB的性能相同且相当。在这项荟萃分析中，MA在良性囊肿诊断中的优越性可能是由于手术系列中固有的技术问题良性囊肿的代表性不足。实际上，“无遗传突变”被认为是大多数良性罕见囊肿的假阴性结果，但其中一些病变，没有诊断性遗传突变。相反，最常见的良性囊肿SCA具有VHL突变，仅存在于这些良性病变中并允许丢弃恶性病变。在MA研究中，由于缺乏特征性突变，稀有的良性囊肿的三分之一归为假阴性结果。当前的遗传学专家小组不适合进行MA诊断的PCN的另一个例子是cNET，这也降低MA诊断高危囊肿的准确性。MA和MFB的敏感性相同，但后者具有更高的特异性。用MFB进行有限的组织采样可以解释具有鲁棒特异性的敏感性降低。由于MA依赖于PCF悬浮液中裸露的DNA，因此预计不会出现采样错误，这可能解释了其与MFB相比在肿瘤性囊肿中的更高准确性。关于次要结局，即使存在MFB固有的组织取样的局限性，该荟萃分析显示，在正确鉴定出的囊肿与MA和MFB相同的情况下，MFB的诊断率优于MA。实际上，MA的诊断结果的定义是“基因突变的检测”，由于存在一些罕见类型的良性囊肿，其诊断值可能错误地低两项研究囊肿，其具有无特征的诊断遗传突变。
在临床实践中，根据囊肿类型，需要根据患者症状，囊肿影像学特征，CEA和PCF的细胞学进行诊断或决定治疗或监测。PCF分析和细胞学选择具有HGA或早期胰腺癌且需要手术治疗的囊肿，由于细胞数量少且PCF量有限，因此准确性不佳。必须进行其他诊断测试以改善囊肿的分类并改善临床决策。DNA标记物需要有限量的PCF的，增加诊断率，但技术复杂性和成本较高。实际上在常规临床实践中，PCN诊断的一个主要陷阱是所获得的PCF数量有限，不包括常规的术前检测。由于DNA分析需要较少量的PCF，因此在这些情况下它可能成为替代测试。在这项荟萃分析中无法评估分子分析的这一主要优势，因为在大多数分析研究中，胰腺囊肿中获得的囊性液体体积不可用。随着MA的不断发展，仍然存在关于其准确性，它如何影响患者管理以及应以何种顺序进行分析以更好地支持临床决策的问题。与单独使用DNA检测相结合，结合临床特征可以提高PCN诊断。随着生物标志物的最新发展，分子遗传学可能会被证明对PCN的管理有用。在先前的荟萃分析中，PCN的术前细胞学检查对诊断的敏感性较低，认可其他测试以改善诊断。EUS-FNA与CEA的诊断准确性的另一项分析和区分黏液性囊肿的细胞学分析已证明可确诊，但在排除诊断方面表现不佳。已分析KRAS作为个体筛查测试的作用，其准确性较差，并且结合了细胞学方法可带来更多好处。最近发表的荟萃分析支持KRAS，GNAS和RNF43突变作为IPMN的诊断标记。使用不同的突变检测方法，不同的肿瘤材料和临床病理数据作为诊断参考标准，这可能限制其仅通过PCF进行突变分析在PCN评估中的临床应用。在这种情况下，PCN分层需要新的标记，并且在分析中，MA和MFB都具有可接受的诊断准确性。MA的两个最大的研究表明诊断精度更高，这突出的PCF收集，存储和实验室分析技术方面与这种技术提高了精度的作用。另一方面，MFB可提供组织片段用于常规组织学评估，而无需进行标准分析以外的其他PCF。尽管需要使用19口径的EUS-FNA针，但即使在位于胰头的囊肿中，通过针头显微钳活检的技术可行性也显示出优异的技术性能。MFB的另一个潜在优势是可以诊断IPMN的组织学亚型，可以潜在地用于风险分层，但仍需要进一步的验证。
我们采用严格的排除标准，所有分析过的患者均以手术病理标本作为诊断的参考标准，因为组织病理学是诊断肿瘤的金标准。这项分析的另一个主要优势是，两组的病变均相同。重要的优势为评估的测试提供了更为现实的准确性估计。在既往包括手术病理和临床随访在内的细胞学研究中，合并敏感性比单纯手术病理学研究高12％。作为诊断黏液性囊肿的参考标准，其测试准确性被高估了。最后，合并结果的异质性较低。系统评价的质量取决于所包括研究的质量，并且对患者选择的偏倚和适用风险的质量评估很高。由于敏感性和特异性对研究设计敏感，并受疾病谱，样品收集和处理的影响，因此可能存在偏差的风险，尽管正确但结果的解释可能不准确。而且，在一项主要研究中，报告不完整，没有关于特定囊肿类型，粘液性或恶性囊肿诊断的单独信息，并且该研究被排除在定量分析之外。尽管一项研究被排除在荟萃分析之外，但与四项研究的MFB组相比，三项研究的MA包括更多的患者，但患者较少队列。这可以代表所研究的两种测试的手术选择偏倚。此外，MFB研究都是回顾性的，样本量很小，对于大多数良性和恶性前囊肿以及经内镜医师酌情选择的非连续患者，均未进行病理诊断，这可能导致偏倚。另一个限制是索引测试和参考标准之间的时间，因为最终诊断可能是在与测试不同的时间间隔进行的。如果指标测试和参考标准之间的时间过长，则在评估参考标准之前，患者的真实疾病状况可能已经改变。另外，每项研究的恶性囊肿数量不同，尤其是在MA组中，可能导致敏感性和特异性的部分异质性。最后，由于MA不会增加标准EUS-FNA的风险，因此我们未进行MFB的安全性分析，但是所分析的四项研究仅描述罕见的非严重不良事件。
随着对无症状PCN的诊断越来越多，其中大多数具有恶性潜能，人们越来越需要找到准确且负担得起的诊断方法。胰腺囊肿患者管理的目标是在恶性肿瘤进展之前检测并切除囊肿，同时避免在良性囊肿中进行不必要的后续手术以及低危PCN中进行手术。恶性肿瘤的生物标志物很有希望，但临床医生应意识到其当前的诊断性能局限性和已发现的病变类型。除了巨大的成本，在繁忙的综合医院中保存材料以用于将来的分子分析的后勤困难以及测试的技术复杂性之外，MA的普遍使用在临床实践中似乎很困难。另一方面，如果MFB在较大的研究中证明是安全的并且可以进行组织采集并提供正确诊断PCN所需的组织学标准，则可以立即在临床中实施，因为内窥镜检查是标准的，并且组织学是已经在诊所广泛使用。MFB对于不需要手术和监视的良性病变尤其有用。为了使MA将来在常规临床护理中变得重要，必须确认其在早期癌症诊断中的作用及其在需要定期监测的PCN中的预后价值。同样成功地大规模实施，还需要发展为一种通用的，高度准确的一线测试，对囊肿的诊断，预后和患者管理产生临床影响。在PCF和外周血中的MA，用于同时分析多个生物标志物的标准分析，允许对这些病变进行无创诊断和危险分层将会很有价值。目前，仅当CEA和PCF细胞学无法诊断时，才建议将MA和MFB作为补充或作为二线试验。对于这两个测试，仍然缺少大型的多中心验证研究。我们的研究证实MA和MFB的诊断价值，对于低危和高危粘液性囊肿，MA的诊断准确性均高于MFB。在这种情况下，遗传分析不应被MFB取代。临床医生应意识到MA在诊断恶性和高危囊肿中的更高准确性。
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