肺癌是美国男性和女性癌症死亡的主要原因，在2017年，肺癌的死亡人数超过15万。与白人相比，少数族裔的死亡率有所不同，有些群体较高，有些群体较低。根据来自监视，流行病学和最终结果数据库的数据，尽管这种差异正在减少，但非洲裔美国人的肺癌死亡率最高，这可能是由于AA青少年减少了吸烟的开始。AA的患者更可能出现在一个先进的阶段，而且不太可能经历明确治疗。在调整了年龄，性别，诊断和组织学分期后，AA非小细胞肺癌患者的生存率明显降低，西班牙裔患者的生存率明显高于白人患者。在美国，亚裔美国人的肺癌死亡率最低。大规模癌症登记的一个重要的限制是，许多缺乏鲁棒协变量数据，最值得注意的是吸烟。吸烟是在美国患肺癌的主要危险因素，并且可以是预后标志物，因为它已被证明影响治疗结果。种族/族裔与肺癌生存之间关系的其他潜在混杂因素，可能在大规模注册机构中无法获得，包括合并症，社会经济地位和社会支持。机构级数通常会提供更多的协变量信息，但许多样本量较小。为了更好地理解种族/族裔在生存方面的差异，并对现有文献进行有力的总结，肿瘤基因检测网进行了荟萃分析，评估了种族/族裔对生存的独立贡献以及潜在的人口统计数据和分子水平肺癌生存的驱动力。
搜索PubMed数据库以识别截至2018年6月30日出版的，使用英语撰写且未使用动物模型的经同行评审的手稿。应用了以下类别的搜索词组合：“肺癌”，“生存”，“美国”和“少数民族”。美国人口普查中包括的所有种族和族裔分类均已纳入关键字搜索以及其他常见术语中。肿瘤基因检测网PubMed搜索的目的是确保肿瘤基因检测网考虑与先验假设相关的大量研究。然后，肿瘤基因检测网使用严格的资格标准来选择仅考虑了重要变量的研究，这些变量肿瘤基因检测网假设与肺癌生存率相关。
调查美国少数族裔肺癌生存差异原因的研究符合本评价的条件。在最初选择文章时，使用了以下纳入标准：i）使用了主要数据分析；ii）研究人群包括美国发生的原发性肺癌患者，iii）包括非高加索西班牙裔参与者；iv）报告了至少一个社会人口统计学，遗传或环境暴露变量的生存统计数据。在手稿审查过程中，肿瘤基因检测网采用了其他纳入标准：v）在多变量模型中，生存率的形式为调整后的危险比和相关的95％置信区间。vi）包括最低年龄，种族以及吸烟状况。肿瘤基因检测网选择排除不解释吸烟状况的研究，因为肿瘤基因检测网先验地认为吸烟状况可能混淆民族与肺癌生存之间的关系。吸烟状态已显示会影响对肺癌治疗的反应，包括化学疗法，放射疗法和手术。通过仅纳入能够说明吸烟状况的研究，肿瘤基因检测网将能够更好地梳理与吸烟与民族所致的生存率之间的关系。对协变量的解释可以采用限制，分层或包含为回归模型中协变量的形式。排除的常见原因包括仅呈现单变量Cox回归结果，不清楚最终模型中包括哪些协变量，吸烟状况未进行调整或分层，HR和p值的公布但无95％CI。摘录由两位作者独立完成，他们以共识的方式亲自解决了任何分歧。
从每个研究中提取与研究设计，受试者人群，结果变量和调整变量有关的结果。针对以下协变量提取调整后的HR和95％CI：性别，种族，亚裔与白人或NHW，种族vs.NHW或非西班牙裔，吸烟状况，治疗，合并症/表现状态和婚姻状况。一项研究将非白人与白人进行了比较，并在非裔美国人模型中进行了研究，因为非白人组中98％的受试者是非裔美国人。由89％的白种人组成；这项研究包括在亚洲人与白人模型中。当报告了多个模型时，肿瘤基因检测网选择了最大调整模型。当参考组因研究而异时，与不那么常用的参考组相比，从研究中提取了危险比和95％CI的倒数。对于具有重叠患者群体，或者具有重叠的模型，提取的感兴趣的所有独特小时。如果在那些人群重叠的研究中报告了类似的HR，则HR是从人口较多的人群中提取的。如果针对民族的虚拟变量通过外国人与美国出生的人进一步分层，则选择较大样本量的虚拟变量的风险比。
所有统计分析均使用STATA。将每个协变量的HR和95％CI合并在一起，并计算汇总效应估计。所有人力资源都考虑了年龄，性别，吸烟状况和阶段，许多还考虑了治疗，组织学和社会经济状况的衡量指标。然后将这些HR用来评估荟萃分析HR。肿瘤基因检测网选择采用固定效应模型作为主要分析的基础，这是因为各个研究样本量的差异很大，因为这些模型受较低样本量研究的影响较小，并且假设严格的协变量，则假设异质性较低需要标准纳入研究。随机效应模型也用于比较。生成了以林地形式的图形表示。使用同质性的I2检验和CochranQ统计量确定研究之间的异质性。肿瘤基因检测网将I2的25、50和75％值分别定为低，中和高异质性。还进行了亚分析，以评估至少年龄，性别和吸烟状况时种族和族裔群体之间的生存差异是否因肺癌的表现而有所不同。另外三个子分析评估了种族和族裔群体之间的生存差异是否与添加其他可能有意义的协变量相同。这些分析包括除年龄之外还要考虑社会经济地位，组织学和治疗的研究。性别，民族和吸烟状况。
最初的关键词搜索产生了1,877个手稿，其中的1023个标题被选中进行摘要审查。随后，对660份完整手稿进行了评估，并选择了208篇文章进行进一步评估。27个研究符合肿瘤基因检测网的最终纳入标准。总结了所包括文章的研究人群。该研究在美国各地的人群中进行。九项研究报告了西班牙裔在他们的研究人群中的存在，24项报告了非裔美国人的存在，11项报告了亚裔美国人的存在。根据资格标准，所有纳入的研究均考虑了年龄，种族以及吸烟状况；所有纳入的研究也碰巧说明了模型的阶段。大多数研究都说明了社会经济地位和组织学，几乎所有研究都说明了治疗。
与白人相比，西班牙裔种族与死亡风险降低5％相关，中度存在异质性。当排除仅由不吸烟者组成的研究时，研究结果相似且异质性极小。在具有最小异质性的亚组分析中，西班牙裔人的死亡风险降低了5％至8％。但是，当分析仅限于早期研究且从不吸烟者时，西班牙裔种族是阴性的预后标志物。总体分析中使用的所有西班牙裔生存估计值都说明了SES，组织学和治疗，因此这些亚组分析具有相同的危险比和异质性估计值。有证据表明西班牙裔出版偏见，检查显示右偏。仅限于仅吸烟者的车型不再具有出版偏见。
非裔美国人的种族与生存没有显着相关性，异质性极小。值得注意的是，非裔美国人与白人之间的主要分析中，没有一项研究仅对从未吸烟者进行过检查，因此，亚组分析的结果没有变化，但仅对从未吸烟者的生存建模的研究除外。这些发现在亚组分析中仍然是正确的，只有一项从未吸烟者的研究除外，该研究仅报告非裔美国人死亡风险增加了75％。没有证据表明出版有偏见。在发表独特分层模型的个人研究中，非裔美国人仍然不能预测生存。一项研究发现，非裔美国人与白人之间的关系并不是健康保险各阶层中生存的重要独立预测因素，而在主要治疗方式中各阶层之间的生存率则是另一重要预测因素。在所有研究中，亚洲种族也与存活率增加显着相关异质性低。亚洲HR的亚组分析结果相似。没有证据表明出版有偏见。在每个民族类别的随机效应模型中，结果相似。
确定了其他超越种族的潜在驱动因素。发现女性性别与生存改善显着独立相关，异质性低。当将分析局限于NSCLC病例研究时，这些发现相似且异质性较低。与没有合并症或具有最高表现状态的患者相比，合并症高或表现状态较低的受试者死亡风险增加39％。未婚与死亡风险增加8％有关；但是，异质性很高。报告曾经吸烟或现在吸烟的受试者死亡风险增加11％，中等异质性。接受手术可使死亡风险降低三分之二，并且与最大的生存获益相关，异质性较低。放射线和化学疗法也是保护性标志物，尽管较少，且异质性较高。值得注意的是27个研究带有肺癌存活相关独特的遗传/分子标记。六项研究的种族分层遗传分析。他们中的四个确定了与一个种族而非另一个种族的存活率显着相关的生物标志物变体。这些标记包括血清白介素10和12和基质金属蛋白酶-1基因，类花生酸途径基因和甘露糖结合凝集素2基因的变体。没有一项研究调查相同的标记。
尽管美国多个机构和人口登记机构已经评估了种族和种族在肺癌生存中的作用，但据肿瘤基因检测网所知，这是第一份报告，旨在通过荟萃分析总结这种关系。肿瘤基因检测网发现西班牙裔种族和亚洲种族与美国肺癌患者的较高生存率相关。与白人相比，非洲裔美国人的生存与生存的好坏没有关系。仅分析早期，晚期和从不吸烟者时，这些发现通常仍然存在。排除不吸烟者的研究；并根据社会经济状况，组织学和治疗进行了调整的研究。在考虑了临床和社会因素后，女性性别与肺癌的生存率提高相关。发现合并症，吸烟和婚姻状况与死亡率显着相关。
西班牙裔悖论是指发现表示西班牙裔相似或更好的健康结果比在美国非西班牙裔白人，尽管较低的平均社会经济地位。这在CVD中得到了最一致的证明：尽管CVD危险因素的患病率较高，但西班牙裔患者的冠心病，CVD死亡率和总死亡率较低。在大型研究中，NSCLC也显示出西班牙裔悖论，但这些发现并未针对吸烟进行调整。在目前的荟萃分析中，包括100,000多名肺癌受试者，其中6,000多名被确定为西班牙裔，并解释了吸烟和其他重要的协变量，肿瘤基因检测网发现了西班牙裔悖论的证据。当排除仅从不吸烟者的分析时，有更强的悖论证据。尽管仍未完全阐明这种悖论的驱动因素，但有几种理论：数据工件，迁移效应和文化效应。第一个理论涉及西班牙裔美国人对死亡证明的错误分类问题；然而，据显示，调查记录中西班牙裔起源的净确度比死亡证明高5％，这不足以解释西班牙裔中约20％的年龄调整后的死亡率优势。假设有健康的拉美裔移民到美国的自我选择，而生病的西班牙裔返回自己的国家时濒临死亡，已被证明发挥对死亡率的差异影响最小。根据对美国出生的西班牙裔和外国出生的西班牙裔的比较，已经显示出西班牙裔文化对健康的作用，后者的结果通常更好。有人提出，与那些谁是不太同化更可能有健康的饮食。更好的社会支持网络，特别是社会经济地位较低的人；降低吸烟;并减少饮酒。然而，研究已经表明，CVD死亡率益处即使在调整了吸烟等社会人口因素后仍然存在，与非西班牙裔白人相比，西班牙裔美国人在早期肺癌中的总体生存率更高，这在很大程度上是由于肺癌以外的其他原因导致的死亡风险降低。他们假设存活率的提高可能与吸烟相关的合并症减少有关。值得注意的是，术语“西班牙悖论”没有考虑到西班牙裔帐户的异质性：研究表明，由来源国或地区在疾病的危险因素和死亡率的差异。
关于肺癌的西班牙悖论，有一些证据表明，外国出生的拉美裔美国人相比，美国出生的拉美裔降低肺癌死亡率。这可能表示如上所述的文化适应差异，或者可能是西班牙裔国家和美国的环境暴露差异。在考虑适应性在肺癌死亡率中的作用时，吸烟习惯尤其重要。一项研究表明，西班牙裔美国人间歇性吸烟者的可能性是非西班牙裔白人的五倍多，尽管它也发现非裔美国人也是间歇性吸烟者的可能性的四倍。这些结果表明，吸烟可以捕获部分差异，但不是所有差异。尽管所有研究都针对吸烟，但从不吸烟与从不吸烟可能无法捕获西班牙裔和非西班牙裔吸烟者的剂量和频率差异。在西班牙裔中导致不同突变情况的环境暴露也可能解释了一些生存优势。重要的是，所有纳入研究均未评估西班牙裔的遗传学。这可能是由于样本量较小，并支持发展西班牙裔/拉丁美洲裔肺癌注册中心以鉴定该人群中NSCLC突变概况的重要性。此注册表已证明EGFR的频率增加与高加索人有关的突变，类似于东亚肺癌患者的发现，以及TP53突变的频率降低。EGFR频率增加可能是由于增加了木材烟雾暴露，减少的吸烟和结核病暴露。
肿瘤基因检测网还证明，在调整临床和社会因素时，非洲裔美国人和白人肺癌患者的生存率相似。这表明，与白人相比，非裔美国人的未调整死亡率增加了，这可以通过已知的预后因素和社会因素来解释。重要的是，荟萃分析中的许多研究针对的患者群体具有相似的社会经济地位或健康保险。值得一提的是，有一些研究对社会经济状况进行了核算，结果表明，与白人相比，非洲裔美国人的不良后果风险降低了。这包括降低手术后住院死亡率的风险，并且在III期非小细胞肺癌患者中，增加了总生存期。在荟萃分析和亚组分析中，发现亚裔肺癌患者的生存率更高。值得注意的是，一项对亚裔美国人患者的研究发现，性别和吸烟状况并不是死亡的重要预测指标。为什么亚洲人可能具有更好的生存率的一些理论包括从未吸烟者患肺癌的比例较高，以及包括EGFR在内的有益且可行的基因突变的患病率较高。这可能是继发于环境烟草烟雾暴露和家庭使用煤。
肿瘤基因检测网的研究有许多优点和局限性。肿瘤基因检测网是第一个通过荟萃分析评估种族和种族对美国大样本患者肺癌存活率的独立影响的方法。绝大多数评估种族和种族在肺癌生存中的作用的研究并不能解释吸烟，因此排除这些文章会大大降低吸烟的混杂效应和结果的异质性。但是，使用二进制变量表示吸烟状态并不能像更精确的暴露评估那样详细说明吸烟史。不幸，绝大多数研究没有考虑或报告吸烟后每包年的心率经过调整，这种分析水平是不可行的。肿瘤基因检测网研究的另一个优势是，肿瘤基因检测网使用敏感性和亚组分析评估了研究结果的稳健性。如果总体结果是异质的，则进一步进行旨在解释和减少异质性的亚组分析。肿瘤基因检测网研究的局限性在于研究数量少，且具有可提取的强大统计量。由于肿瘤基因检测网的许多分析都只有不到十项研究，因此，由于功效低而应限制使用Begg或Egger检验对出版物偏倚的统计检验的解释如果总体结果是异质的，则进一步进行旨在解释和减少异质性的亚组分析。肿瘤基因检测网研究的局限性在于研究数量少，且具有可提取的可靠统计数据。但是，整个研究的结果通常是一致的，尤其是在亚组分析中，这使肿瘤基因检测网的发现充满了信心。此外，肿瘤基因检测网在固定效应和随机效应分析中的发现相似。此外，有证据表明，在报告西班牙裔民族的人权方面存在出版偏见。值得注意的是，在小规模研究中，对漏斗图的检查显示出较高的右偏，这表明可能未发表的研究支持了肿瘤基因检测网的主要发现。这可能是由于研究中通常观察到的西班牙裔样本数量少而导致文件抽屉效应的结果，从而限制了发表的效力。
总之，在美国人的肺癌总体生存中存在种族/种族差异。值得注意的是，相对于NHW，西班牙裔和亚洲人的生存率有所提高。根据肿瘤基因检测网的发现，需要进行进一步的研究。有几个因素可能会影响肺癌的生存，应调查其独立影响：除烟草以外的环境暴露，靶向治疗的使用以及肺癌筛查的利用。此外，鉴于某些种族/族裔群体是生存的独立预测因素，应在这些人群中检查与生存差异相关的因素。合并症，包括婚姻状况在内的社会支持措施，尤其是吸烟在未来研究的分析中应视为协变量，因为肿瘤基因检测网在本次审查中表明与死亡率相关。在肿瘤基因检测网的研究中，肿瘤基因检测网发现即使考虑了吸烟，合并症患者的合并症患病率也高于无合并症，这表明按民族划分的与吸烟相关和与吸烟无关的合并症的差异至少可以部分解释生存方面的民族差异。在肺癌中。此外，在控制了年龄和吸烟之后，非裔美国人和国家卫生工作者的生存率没有显着差异；这些结果应在获得更多医疗保健机会的研究人群中复制。 |
