癌症基因测试中的不良事件 |
在过去的十年中，癌症遗传咨询和测试已成为渐进式癌症治疗中必不可少的服务。随着这种发展，关于谁最适合提供遗传服务的争论很多。传统上，遗传咨询和测试是由个人提供遗传学的研究生教育，专门培训和董事会认证的。但是，近年来，一些专业组织和基因检测公司的推动力是建议所有医疗保健提供者应自行提供基因咨询和检测服务。推动基因测试的动力公司之间存在争议，因为这些公司积极进取的销售代表会为每笔订购的测试和每位新的订购提供者获得经济奖励。已经提出了由所有医疗保健提供者而不只是专家提供遗传咨询和检测的一些潜在好处。这些好处包括，既定的提供者与患者保持长期关系，因此可以更深入地了解患者的整体健康状况，这可以使人们更容易获得遗传服务，尤其是在地理，文化或语言障碍不佳的人群中。相反，在过去的十年中，许多文献都提到了潜在的障碍，关注的领域，以及由提供者进行基因咨询和检测而产生的负面结果，而提供者没有在该领域接受专门培训。除了少数众所周知的诉讼之外，几乎没有什么出版物可以证明由临床医生在该领域没有专门知识的癌症遗传咨询和检测所导致的不良后果的实际临床例子。
2010年，肿瘤基因检测网发布了第一个已知的全国性此类案件系列。在本文中，肿瘤基因检测网将讨论其他案例和争议。本文中的案例和肿瘤基因检测网先前系列中发表的案例均来自参与美国国家遗传咨询顾问协会癌症特别兴趣小组名单服务的遗传咨询师。对于当前的文章，2012年邀请了美国国家遗传咨询师协会癌症特别兴趣小组的遗传咨询师提交了由癌症治疗专家进行的遗传咨询和检测的不良结果案例，这些专家没有在该领域进行专门研究，以纳入病例系列出版物。选择纳入病例的病例说明了癌症的独特主题/主要模式基因咨询和测试。其中包括来自美国5个州的病例。多个同事非正式地报告了更多病例，但不愿正式报告将其纳入研究，理由是担心所涉及的临床医生会做出退回与在美国进行大部分癌症基因检测并且也是最大的商业公司存在潜在冲突美国遗传咨询师的雇主。肿瘤基因检测网还将回顾有关可能导致这些错误的因素的文献，以及在没有广泛的知识，培训或遗传学认证即可提供癌症遗传咨询和测试的情况下，与临床医生相关的潜在障碍和关注领域。
在许多报道的病例中，命令进行错误的基因检测。在某些情况下，这导致医疗管理建议不正确，而在另一些情况下，则导致不必要的测试和卫生保健支出。在一个案例中，一名19岁意大利血统未受影响的女性患者因反流和胃肠道症状而向胃肠病学家提出。医生在患者父亲中发现了息肉病的家族病史，并记录他已经“筛查了患者的APC基因突变”。该次就诊患者的血液检查表明正常的全血细胞计数和F5L筛查。没有命令进行结肠镜检查，也没有将患者转诊至遗传学。患者对该医生的后续护理记录中没有进一步提及遗传学或FAP。一年后，该患者由新医师看过，并转诊接受结肠镜检查和癌症遗传咨询。遗传咨询师下令进行的测试表明，该患者携带可检测的APC基因突变，并且在结肠镜检查时被发现患有息肉病。在这种情况下，原始的肠胃科医生下令进行错误的检查，并显然基于假阴性结果结案。93％的经典FAP患者在未进行结肠切除术的50岁之前继续发展为大肠癌。未接受FAP治疗的个体诊断结肠癌的平均年龄为39岁。
在另一起案件中，由于担心自己的家族病史，她的初级保健医师看了一位63岁未受英语影响的女性，而不是犹太人的祖先，原因是她担心自己的家族史，其中包括一个被诊断患有卵巢癌的姐姐和一个因早逝而死的母亲。发病的乳腺癌。初级保健医师下令测试犹太血统个体中常见的3种BRCA突变，结果均为阴性。患者从医生那里收到了一份测试结果的副本，并附有“BRCA”字样。这位患有卵巢癌的姐妹后来对BRCA1和BRCA2基因进行了完整测序，发现携带BRCA2突变。五年后，放射线医师将原始患者转介给癌症遗传咨询师，以确保她进行了正确的检查。遗传咨询师下令对姐妹中发现的家族性BRCA2突变进行检测，幸运的是，患者检测为真阴性。但是，如果她携带了该突变，由于多年以来都不知道自己正确的BRCA身份，可能会给她和她的高危成年子女带来许多严重的不良后果。
在第三例中，一名肿瘤学家转介了一名23岁的墨西哥血统而不是犹太血统的妇女，她最近被诊断出患有双侧乳腺癌，以进行基因咨询。转介为“遗传咨询和BRCA测试以进行手术决策。”根据患者的家族病史，咨询员得知患者的兄弟姐妹在14岁时被诊断出患有胶质母细胞瘤，并在16岁时死亡。根据患者的极早发作的双侧乳腺癌的个人病史和儿童脑瘤的家族史，遗传咨询师改为下令测试与综合症有关的p53基因的突变。发现患者携带p53突变，因此得知该患者不是胸壁照射的好人选。该患者先前曾被其医生建议，由于BRCA突变与卵巢癌的相关性，她将在23岁时需要进行预防性双侧输卵管卵巢切除术，这一建议。
订购错误的基因检测也可能导致数千美元的不必要支出，然后将其支出给保险公司患者。在一个这样的例子中，外科医生根据患者的姐姐携带与林奇综合征相关的已知MSH2突变这一事实对其进行了检查。外科医生通过其办公室的实验室下令对MSH2基因进行全面测序，这项检测的费用为4700美元。病人的保险公正地拒绝为此检查付款。然后，他的女儿决定继续进行检查时，癌症遗传咨询师会见该患者。当他得知适当的测试的费用约为475美元时，他感到非常沮丧。病人还感到愤怒，尽管付出了所有这些额外费用，但他的医生没有给他有关林奇综合症的信息，只是他携带了与姐姐相同的突变。他没有得到有关他的癌症风险，筛查建议以及其他家庭成员的风险和建议的详细信息。
基因检测结果的误解是肿瘤基因检测网在一系列病例中观察到的另一个常见错误。结果误解的许多情况都涉及意义不确定的变体，这是较难解释的结果之一。但是，其他案例表明，在简单，直接的案例中发生了对结果的误解。一名来自波兰而不是犹太人血统的46岁妇女因其最近诊断出III期卵巢癌和有很强的乳腺癌家族史而被推荐参加癌症遗传咨询。她最初报告说，她的一位患有乳腺癌的亲戚在另一个国家进行了BRCA检测，结果呈阴性。约会结束时，她回忆说自己早在16个月时就已经在45岁的年龄通过妇科医生办公室进行了BRCA测试，并被告知“正常”。但是，在讨论之后，她现在将满足BRCA1中测试公司的大型重排测试标准。无需额外费用，患者选择继续进行测试。在收到要求进行此额外检测的请求后，实验室向遗传咨询师发送了传真，指示该患者不符合免费的BART重排检测的资格，因为她的初始检测对BRCA1的有害突变呈阳性。辅导员联系了预约妇科医生，以确定发生了什么以及向患者告知了她的结果。得知患者携带突变并意识到自己误解了结果，妇科医生对此感到震惊和沮丧，这清楚地以大写字母打印在页面顶部的框中。妇科医生只注意到BRCA2旁边列出的措辞该基因和一个有针对性的重排面板，表明该基因未检测到突变。妇科医生就此错误联系了患者，然后要求患者进行后续遗传咨询。患者和她的丈夫痛苦地意识到，如果在16个月前正确读取了她的结果，则可能是预防性BSO，并且可能避免了可能致命的晚期卵巢癌诊断。患者和她的丈夫表示他们计划起诉她的妇科医生。
测试结果的重要性被误解的另一种情况表明，提供给一名患者的不正确信息如何影响其他多个家庭成员。根据其个人病史和家族史，一名60岁的爱尔兰血统男子被诊断出患有乳腺癌，被视为进行癌症遗传咨询。他的一位患有卵巢癌的表亲携带一个已知的BRCA1突变。该患者报告说他的妹妹接受了该家族性BRCA1的检测由她的妇科医生发现，她没有携带这种突变。她被告知，由于她没有这种突变，所以她的兄弟姐妹都不会携带这种突变，而且他们都不需要测试。在诊断出癌症后，这位先生进行了测试，并得知他携带家族性BRCA1突变。他为自己的姐姐及其家人被告知有关其危险的错误消息而感到愤怒。他表示，如果他知道自己的乳头瘤风险增加，他会早点照顾他在乳头后面发现的肿块，这可能使他可以在早期被诊断出，避免化学疗法并进行预后较好。
一名42岁确诊为FAP且APC基因突变的患者被肠胃科医生转诊接受遗传咨询，因为她早在几年前已通过结直肠外科医师进行了基因检测，但从未接受过正式的遗传咨询。当遗传咨询师记录患者的个人病史时，她得知患者在41岁时接受了全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，这是根据她的外科医生的评估，因为她的遗传“使那里的癌症风险增加”试验结果。外科医生显然将与FAP相关的癌症风险与综合征所见的卵巢癌和子宫癌风险混淆了。由于该错误信息，该患者经历了不必要的手术和更年期提前。
在本案例以及以前的案例系列中，最常见的结果误解之一是不确定意义的变体，被错误地解释为已知的致病突变。在一个案例中，一名30岁的妇女经过胃肠病医生的检查后被转介给癌症遗传咨询师，并告诉她携带了MSH6突变。该患者在与遗传咨询师的约会中抽泣，表明她的医生告诉她她将需要进行子宫切除术，因此将无法生育孩子。她从未被诊断出患有癌症，但有很强的结肠癌家族病史，包括分别被诊断为45岁，26岁，47岁和60岁的父亲，姐姐，祖父母和祖父。在审查了她的测试结果后，遗传咨询师发现患者实际上携带了一个不确定意义的变异体。许多受影响的亲戚都活着，因此建议对一个受影响的亲戚进行基因检测。她的父亲进行了遗传咨询和检测，并得知他携带了有害的MLH1突变。病人后来试用过，得知她并没有携带她的父亲曾负责在她的家庭的癌症标识的MLH1突变。因此，她患结肠癌，子宫癌和卵巢癌的风险没有增加，并且不需要进行预防性子宫切除术。在某些情况下，发生的主要错误是遗传咨询不足，其中包括有关患者其家人的含义和选择以及与癌症遗传咨询和测试中广泛接受的道德原则背道而驰的做法的不完整信息。
一位7岁健康的犹太血统女孩的父母在一位医生的亲戚的敦促下，从一家基因检测公司获得了一套检测试剂盒，并要求女儿根据其犹太血统进行儿科医生的BRCA检测以及父亲的卵巢癌家族史。儿科医生遵照他们的要求，发现孩子携带了BRCA1突变。当父母被要求进行遗传咨询时，他们生气获悉这一信息也将取其父母在癌症风险增加的条款进行的突变，要么他们可以携带这种突变和，因为他们都是犹太血统的应该测试直接影响。在得知此突变对女儿的未来影响以及基于该信息她的童年医疗管理不会改变这一事实后，他们离开了医院，表示他们希望自己这次没有接受检查。如果没有立即的医疗福利，此建议还基于尊重儿童自主权和不知情权的道德原则。
有关所有专业医疗错误的文献表明，某些因素会增加发生错误的可能性，包括案件复杂性，时间压力，经验不足，知识或培训不足以及沟通不畅。与癌症遗传学专业人士相比，这些因素中的一些因素可能会使没有广泛遗传学知识，培训或遗传学认证的医疗服务提供者出现这些错误的可能性更高，包括缺乏熟悉度，知识和培训不足。许多国家和国际研究表明，许多提供者对遗传学知识不足，无法为提供遗传咨询和检测做准备。这些研究始终表明，非专科医生在提供癌症遗传咨询和检测必不可少的知识方面存在重大缺陷，包括遗传模式，遗传性癌症综合征的危险因素和基因渗透率。即使在最近的一项针对医疗居民的研究中，仍发现关键概念的知识存在重大缺陷，包括相关的癌症风险和遗传模式。
这些知识上的不足可能与以下事实有关：大多数医学专业人士很少接受遗传学方面的正规培训。对妇科医生的一项调查发现，有65％的人没有在妇科实践中进行基因测试的正规教室或临床培训。即使在最年轻的医生中，他们可能接受了最现代的培训，但大多数的医生报告说他们没有接受过遗传学方面的正式培训。2004年，对美国和加拿大医学院的调查发现，有62％的人提供20至40个小时的医学遗传学课程工作，而18％的人提供少于20个小时的课程。这些说明大部分发生在医学院的第一年，重点是一般概念，而不是实际应用。
时间压力还可能导致临床医生在该领域没有广泛的培训和知识的情况下进行癌症遗传咨询和检测时出错。遗传咨询和检测是复杂且耗时的过程，最少需要获得详细的个人和第三代家庭病史，并提供全面的测试前知情同意以及测试后结果披露和解释。专业指南建议，知情同意程序应包括以下方面的讨论：要考虑的测试，家庭中的测试对象，可能的测试结果及其对个人和家庭成员的影响，癌症筛查和降低风险的选择，经济考虑以及社会心理方面的考虑。因此，在繁忙的诊所环境中，基层医疗医生和妇科医生平均每位患者遇到病假的时间不超过20分钟，要求这些提供者增加像癌症遗传咨询和检测这样复杂的服务是不现实和不公平的。已经很忙的约会。实际上，许多医生自我报告缺乏时间是提供遗传咨询的障碍和测试服务。
除了缺乏足够的知识和时间来提供遗传咨询和检测服务外，专家还指出，许多医生对遗传咨询过程中经常涉及的独特，复杂的伦理和社会心理问题认识不足，例如：结果的影响在整个家庭中，有关测试未成年人成年病的政策以及对遗传歧视的关注。除非有在儿童时期采取立即的医学干预措施以降低发病率或死亡率，否则许多专业准则会统一劝阻未成年人进行成人发病的检测。但是，2010年对基层医疗医生的调查显示，有31％的人“无条件”建议对一名健康的13岁女孩进行母亲BRCA突变检测。上面提供的一个案例示例是，儿科医生命令一名7岁女孩进行BRCA测试，提供了该研究的平行临床说明。未经遗传学广泛培训和知识的临床医生也可能无法充分了解当前的政策指南和法律，从而无法准确地告知患者有关测试的保险范围，现有的防止遗传歧视的保护措施以及他们是否适合进行测试。2009年对家庭医生的一项调查显示，超过一半的人《遗传信息非歧视法》，该法律是针对健康保险公司和雇主的遗传歧视提供保护的国家法律。即使在那些据称具有GINA基本知识的医师中，许多人也不知道GINA所保护的特定领域以及GINA的局限性或长期护理保险。
这些情况引起的第二个问题是浪费不必要的测试和程序来浪费医疗费用。特别是在当前的经济环境中，不断上升的医疗保健成本已成为政府，医师团体，雇主和公众关注的重要课题。美国的医疗保健费用一直在快速增长，是通货膨胀的两倍。2010年，美国的医疗保健支出达到2.6亿美元，占国内生产总值的17.6％。许多专家认为，医疗保健费用大大高于必要费用，浪费，过度使用以及不适当或不必要的护理是造成这一费用过高的主要因素。除了本系列中的案例外，最近的两项研究表明，不必要的基因检测可能如何导致医疗保健支出过多。一项针对1500位医生的调查要求他们区分临床情况，即代表风险已充分增加以进行BRCA测试的病例和风险较低且根据发布的指南不值得进行测试的病例。尽管在过去的一年中，有25％的医生已下令进行BRCA测试，但45％的医生选择了至少1种低风险方案作为保证测试，而只有19％的医生能够正确识别哪些场景需要进行测试。在最近的另一项研究中，医生被问及是否建议进行检测，以及基于携带有害突变或不确定意义变异的患者，对有风险的亲属推荐检测方法。当结果是不确定性显着的变量时，大多数会不适当地订购测试，并且在两种情况下，大多数会不恰当地选择订购全面的测序，这将导致不必要的测试成本至少增加9倍。这些发现与医师的经验或专长无关。针对这一昂贵的问题，几家保险公司现在正在追踪不适当的基因检测请求的数量，要求事先通知或授权进行基因检测，鼓励或要求具有遗传学专业知识董事会认证的提供者提供基因咨询，然后再进行测试，并通过远程医疗遗传咨询服务为其会员提供护理。
许多诉讼发现医疗保健提供者在基因检测方面过失，包括一些涉及遗传性癌症综合征的疾病。医师似乎是这些诉讼中最常见的目标，在这些诉讼中，医师被发现由于未能收集足够的家族史而疏忽大意，向遗传咨询师或遗传学家咨询，认识到遗传性癌症综合征的可能性，建议进行适当的检测，建议适当的降低风险的选择，警告有风险的亲戚。在过去十年中发生的两起类似诉讼中，被诊断患有卵巢癌并最终死于疾病的妇女及其家人成功起诉了医生，因为他们没有将她们转诊给他们进行基因咨询。并根据其强大的乳腺癌和卵巢癌家族病史对他们降低风险的选择进行测试提供建议。在其他一些案例中，医生疏于承认和适当建议患者家中遗传性结肠癌。
针对基因检测的直接面向消费者的营销已经越来越广泛地面向医生和消费者。尽管没有直接证据表明这些活动导致了癌症遗传咨询和测试中不良事件的增加，但专家们表达了潜在的担忧。一个担忧是，与专家协议和期刊文章相比，直销，外行新闻和渎职威胁更可能对基层医疗服务提供者的基因测试实践模式产生更大的影响。测试公司进行了直接面向消费者的营销活动，该公司拥有BRCA1和BRCA2测试的独家专利基因一直是争议的焦点。该公司公开表示，为了增加收入，他们扩大了销售队伍，并致力于敦促妇科医生和肿瘤科医生在其办公室提供癌症遗传咨询和检测，而不是将患者转介给遗传咨询师。测试公司坚持认为，社区医生准备进行遗传咨询，他们的销售人员为办公室医师及其员工提供“遗传咨询教育”。但是，这与大量现有数据相反，后者表明大多数提供者缺乏时间，知识和意识来提供足够的遗传咨询。这也与癌症计划标准委员会相冲突，该委员会直接指出：“商业实验室提供的有关如何进行基因检测的教育研讨会不被认为是进行癌症风险评估和基因咨询的适当培训。”这里显然存在利益冲突，因为个人为从测试中获利的商业公司提供“教育”工作。
另一个令人不安的可能性是，医生可能将遗传咨询和检测过程委托给办公室人员。纽约妇产科医生的一项调查显示，在许多情况下，包括秘书在内的办公室工作人员负责完成基因检测申请，审查检测结果并将检测结果提供给患者。在该研究中，有44％的医生报告说秘书填写了基因测试申请书，59％的医生报告说秘书审查了结果，86％的医生报告说秘书通过电话将结果传达给患者。这些发现提出了有关采取哪些步骤来确保办公室工作人员正确配备和执行这些任务的疑问，特别是如果测试公司的销售代表正在为医生办公室工作人员提供“遗传咨询教育”。
技术的最新进展已导致开发更复杂的遗传和基因组测试方法，包括多个基因组，以及整个外显子组和整个基因组测序。尽管这些新的测试选项有望在“个性化医学”方面带来许多好处，并在罕见病和常见疾病的诊断和治疗方面取得了进步，但它们引起了新的关注，并加剧了人们对潜在医学，法律，社会，和基因测试的道德挑战。整个外显子组和整个基因组测试会生成大量数据，包括每个人潜在的数百或数千个变体。这些变体的重要性以及包含这些变体的许多基因的功能和临床影响尚不清楚。对这些遗传变化如何影响健康的解释可能要复杂得多，包括较弱的关联，较低的渗透突变以及多个基因与环境之间的相互作用。不幸的是，肿瘤基因检测网产生大量遗传数据的能力远远超过了肿瘤基因检测网分析和解释这些数据的临床意义的能力。因此，即使对于在医学遗传学方面具有广泛知识和经验的提供者，临床上使用该信息来照顾患者也构成了巨大的挑战。这些数据的数量和复杂性也构成了重大的道德和法律挑战，包括什么构成知情同意，潜在的偶然发现，向患者披露哪些信息，应如何存储和共享数据，拥有数据的人以及影响为病人和家人。此处说明的案例表明，在相对简单的基因测试方案中，当今正在发生具有重大医学，法律，财务和道德影响的错误。随着该领域变得越来越复杂，而不是越来越少，期望普通临床医生仅提供基因咨询和检测服务是不现实和不公平的。
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