曲妥珠单抗时代的乳腺癌手术 |
乳腺癌是一种异质性疾病，具有不同的生存率和预后。通过分子谱分析，可以将乳腺癌分为不同的亚型。这导致了更个性化的治疗乳腺癌的，有针对性的治疗的新兴为导致改进的生存变亚型。然而，尽管进行了最佳治疗，仍有一部分患者会复发疾病。预防局部复发很重要，因为在接下来的15年中，每避免4例局部复发，就可以预防一名乳腺癌的死亡。肿瘤基因检测网研究所以前对LRR率进行了系统的审查，发现LRR在乳腺癌亚型中有所不同。在这项研究中，令人惊讶的是，最高的LRR发生在HER2/neu过表达的肿瘤中。在进行所分析的研究时，针对HER2+受体癌的靶向疗法被引入，称为曲妥珠单抗。曲妥珠单抗是与HER2受体结合的单克隆抗体，可减少细胞信号传导并导致免疫系统激活，从而增加抗体依赖性细胞毒性。它首先用于转移性乳腺癌，已证明可以延长生存期。后来的研究发现，曲妥珠单抗辅助治疗可以将死亡风险降低多达39％。最近，新辅助化疗研究表明曲妥珠单抗的添加可提高病理学完全缓解率。然而，尽管存活率提高了，预后得到了改善，但仍有8.2％的患者复发了乳腺癌迄今为止，曲妥珠单抗对LRR率的影响尚未在系统的综述中比较所有乳腺癌亚型。这项研究的目的是比较曲妥珠单抗时代不同乳腺癌亚型的LRR率。
除非特别提及曲妥珠单抗治疗，否则仅包括2006年以后的出版物。所有摘要和全文均由两名作者独立检查，以确定是否合格。回顾性和前瞻性研究包括报告可手术乳腺癌患者的LRR。仅包括具有亚型特异性LRR率的研究。没有报告所有亚型比率的研究被排除。除非将所有纳入的患者均在2006年之后接受曲妥珠单抗作为标准治疗方案的一部分进行治疗，否则用曲妥珠单抗辅助治疗是另一个纳入标准。曲妥珠单抗治疗的HER2+受体患者少于50％的任何研究均被排除。选择50％的临界点是因为它导致大多数HER2+受体患者接受曲妥珠单抗治疗。
从符合条件的研究中，提取作者，原籍国，出版年份，期刊和手术类型。记录可使用的治疗方案，例如化学疗法，放射疗法和激素疗法。在不同的研究中使用了不同的亚型标准，许多研究中未报告Ki-67。因此，使用了基于激素受体和HER2受体状态的四种传统亚型：腔A，腔B，HER2/neu过表达和三负。主要结局是LRR，定义为同侧乳房或胸壁或同侧引流淋巴结复发。为了研究保乳疗法，即保乳手术加全乳放疗对LRR的影响，进行了亚组分析。进行了进一步的子集分析，以比较腔内癌与HER2/neu过表达和三阴性乳腺癌。这样做是为了比较该研究所先前的研究结果。
总共鉴定出95个符合条件的研究，这些研究按乳腺癌亚型报告了LRR率。这些研究中排除了77例患者，因为研究中的患者未接受曲妥珠单抗治疗。排除了八种，因为无法提取所有四种亚型的LRR率。排除了三例，因为不到一半的HER2+受体患者接受曲妥珠单抗治疗。因此，最终的分析中包含了七项研究。在这七项研究中，提取了11,219名患者的数据。接受BCT的所有患者均接受了放射治疗。乳房切除术后的放疗率无法在所有研究中得出。激素受体阳性的患者按照标准指南接受激素治疗。82.1％的患者接受了化学疗法；8.6％的患者接受了新辅助化疗。中位随访时间为53个月。有6540的管腔A，1469的管腔B，1040的HER2/neu过表达和2170的三阴性乳腺癌。所有研究的总LRR率为3.44％；在接受BCT治疗的患者中，这一比例较低，为2.8％。复发率最低的是管腔A型癌症，为1.7％。发光B占3.3％，HER2/neu过表达率为5.7％，在三阴性癌症中最高发生率为7.4％。
首先，肿瘤基因检测网分析了总的数据的结果。与管腔B相比，管腔A亚型乳腺癌患者发生LRR的风险显着降低几率0.54，95％置信区间0.38–0.7，HER2/neu的过表达和三阴性乳腺癌。当比较管腔B型癌与HER2/neu过表达和三阴性的癌时，观察到LRR的风险显着降低和。与三阴性乳腺癌相比，HER2/neu过表达的风险也有显着降低的趋势。总共包括1759名患者的三项研究。和适用于接受BCT的患者的LRR亚组分析。与组合数据相比，观察到的LRR率趋势相似，其中腔A的比率最低，腔B的比率最低，HER2/neu过表达，且比率最高。三阴性乳腺癌。有趣的是，与总体结果相比，所有四个亚型的LRR率均较低。在管腔A癌和管腔B癌之间没有发现显着差异或HER2/neu过表达。与管腔A癌相比，只有三阴性乳腺癌显示LRR的风险显着更高。管腔B型癌与HER2/neu过表达或三阴性癌。再一次，HER2/neu过表达的乳腺癌和三阴性的乳腺癌之间没有差异。接下来，肿瘤基因检测网试图比较腔内癌和非腔内癌。与HER2/neu过表达和三阴性乳腺癌相比，合并组中腔内癌的LRR率显着降低。在BCT亚组中，管腔癌和过表达HER2/neu的癌症之间没有显着差异。但是，与三阴性相比，LRR率明显降低。
该小组先前的研究表明，乳腺癌亚型的LRR率存在显着差异。这项评估是在常规使用曲妥珠单抗之前进行的，本研究中少于6％的HER2+受体患者接受曲妥珠单抗。曲妥珠单抗治疗的引入已显示可显着提高HER2+受体乳腺癌的生存率。但是，曲妥珠单抗的引入对不同乳腺癌亚型的LRR的影响尚待探索。在对11,219例患者的系统回顾中，证实了靶向治疗曲妥珠单抗的引入对LRR的影响。与以前的系统评价结果进行比较时，所有亚型的LRR均降低。总体LRR率从7.9下降到3.44％，BCT之后的LRR率从7.12下降到2.8％。两项研究中LRR的降低突显了过去二十年来乳腺癌管理中多种变化的影响。一项早期研究报告了1986年至1992年的LRR发生率，报告总发生率高达18.5％，BCS后的发生率高达16％，而对1995年之前开始的所有随机放疗试验的概述发现，BCT后的5年风险LRR为7％。影像学，早期诊断，手术计划和辅助治疗的改善已导致乳腺癌患者的生存率和预后显着改善。在所有乳腺癌亚型中均可观察到LRR的降低，其中BCT后HER2/neu过表达的乳腺癌的降低幅度最大：发生率从15.7降低至5.6％。在总体分析和BCT之后，三阴性乳腺癌中LRR的发生率最高。BCT后，管腔B和过表达HER2/neu的亚型之间不再有任何显着差异，尽管总体上看存在显着差异。
在肿瘤基因检测网的研究中，与其他三种亚型相比，管腔A型乳腺癌的总体和BCT后LRR发生率最低。激素疗法的引入导致腔内乳腺癌的复发率显着降低。意外地，尽管引入曲妥珠单抗的总体结果，仍然在LRR管腔A与管状B乳腺癌之间的显著差异。这可以由大部分对曲妥珠单抗治疗仅具有部分反应或没有反应的腔B患者来解释。新辅助曲妥珠单抗试验发现，仅30.9％的管腔B型乳腺癌具有完全的病理反应。多项研究检查了曲妥珠单抗对HER2+受体乳腺癌中LRR率的影响。减少LRR被视为在所有这些研究中，但减少的速率变化从1％至7％。一项研究报告说，LRR病例数减少了约40％，但这仅使LRR总体减少了1.8％。在引入曲妥珠单抗后，LRR率显着降低。一项对3000多名接受1年曲妥珠单抗辅助治疗的患者的最大研究显示LRR改善不大，其发生率仅从4％降至3％。但是，在一项比较两种HER2+受体亚型LRR降低的研究中，发现这些亚型之间存在差异。在管腔B癌中，曲妥珠单抗引入后LRR率从6％下降至3％，而过表达HER2/neu的乳腺癌在治疗前后的比率为6％。这与该系统评价的结果相符，与HER2/neu过表达相比在管腔B型乳腺癌中发现LRR的风险明显较低。
在综合结果和总体BCT亚组中，三阴性乳腺癌的LRR率最高。已知三阴性乳腺癌具有侵略性，且乳腺癌亚型的存活率最低。这在新辅助化疗研究中得到了强调，在该研究中，尽管三阴性乳腺癌的病理完全缓解率最高，但这些癌症的存活率却最差。这是由于这些癌症的侵略性质，因此谁不响应治疗的患者预后较差。三阴性乳腺癌也与遗传性癌症有关，例如BRCA1和2，它们已知具有更强的侵袭性，并倾向于更早发生。肿瘤基因检测网对管腔癌和非管腔癌的分析突出表明，非管腔乳腺癌的LRR率明显更高，表明可能需要更积极的局部治疗。多项随机对照试验显示，在接受乳腺切除术的BCT乳腺癌患者的1期和2期生存率不明确。此外，对于步骤1和2名乳腺癌接受BCT，更宽的边缘不能被指示基于下目前的建议肿瘤亚型。这是基于许多研究的结果，这些研究表明，在三阴性乳腺癌中，接受BCT的患者的LRR率低于乳房切除术。比较肿瘤基因检测网对BCT患者的亚组分析结果，与合并结果相比，所有亚型的LRR率均较低。这进一步突出了BCT的安全性。
尽管已显示出放疗作为BCT的一部分可降低LRR，但对乳房切除术后放疗的使用仍是一个争论的话题。长期生存研究显示，PMRT高危患者的LRR明显改善。然而，在中度风险的患者使用PMRT仍不清楚，有研究显示不同的好处。患者目前的指导方针有一至三个阳性淋巴结建议患者接受PMRT。在肿瘤基因检测网的研究中，管腔型和非管腔型亚型之间的LRR显着变化可能为将可从PMRT中受益的中危患者进行分层提供了一种方法。一项研究研究了在四种亚型中引入PMRT前后的LRR率。在这项研究中，虽然腔内癌的LRR下降最大，但在HER2/neu过表达和三阴性的乳腺癌中，LRR下降仍超过50％。一项回顾性研究比较了三阴性乳腺癌患者之间的无LRR存活率，发现LRR的最高发生率是未经辅助放疗的乳房切除术后患者。这突显了需要进行前瞻性研究来分析三阴性乳腺癌中的PMRT，以评估哪些人群可以从中获益。
此审核中有一些局限性，必须加以确认。乳腺癌亚型未在整个系列中标准化，而是根据激素受体和HER2受体状态进行分配。Ki-67进一步将管腔癌亚型分层的应用可能会提供有关乳腺癌亚型之间LRR差异的更多信息。潜在的偏倚是研究之间的不同随访，从44个月到84个月不等，腔内乳腺癌的LRR倾向于在较晚阶段复发。无法独立评估重要的危险因素，例如患者年龄，肿瘤分期和肿瘤等级，对这些危险因素的进一步分析可能会提供更准确的分析。此外，据报道BCT后的放疗是全乳放疗。理想情况下，放疗率将分为局部和区域放疗。最后，在四项研究中未报告不同手术类型后的LRR，只有一项研究报告了乳房切除术后的LRR率。因此，不能将BCT后LRR率的直接分析与乳房切除术后的率进行比较。
曲妥珠单抗的引入对HER2+受体乳腺癌的LRR发生率有影响。与以前的系统评价相比，在BCT后过表达HER2的乳腺癌患者中LRR下降最大。尽管HER2+受体乳腺癌的LRR率降低，但是乳腺癌亚型之间仍然存在显着差异。总体而言，该系统评价显示了过去几十年来，在降低所有乳腺癌亚型的LRR方面取得了巨大进步。四种乳腺癌亚型之间的LRR率仍存在差异。在管腔A型乳腺癌中发生率最低，而在三阴性乳腺癌中发生率最高。这些差异还可以在对BCT患者进行的子集分析中看到。BCT后观察到的LRR较低，这表明即使在更具侵略性的HER2/neu过表达和三阴性乳腺癌中，BCT对于降低LRR也与乳房切除术是模棱两可的。需要进一步研究以评估PMRT在高风险乳腺癌亚型中的益处。 |
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