早期乳腺癌化疗中的种族差异 |
早期乳腺癌可以通过多种方式治疗，包括采用或不采用放疗的手术，以及辅助化疗。在这种情况下进行化学疗法的主要原因是预防远处转移，最终预防与乳腺癌相关的死亡。辅助治疗开始的延迟，化学治疗的剂量，治疗期间的计划延迟以及早期停药或不完全治疗会影响化学疗法的给药质量以及从这种治疗中获得的相对利益。现有文献已显示出改善的存活用确定性手术后的辅助化疗的早期开始对早期乳腺癌。在Chavez-MacGregor于2016年进行的一项研究中，在40,000多例I-III期乳腺癌患者中，与那些在90天内开始治疗的患者相比，在最终手术后至少91天开始化疗的患者死亡风险增加了34％天。这些结果与两个先前的荟萃分析一致。在总共15,237名患者的四项研究中显示，从手术到辅助化疗的每四个星期，死亡风险增加6％。2013年发表的对7项研究的另一项荟萃分析显示，对生存率的影响更为显着，从手术到开始辅助化疗之间的每4周间隔，总生存率降低15％。
与化疗获益相关的另一个重要指标是相对剂量强度。RDI定义为每种标准方案的实际剂量强度与预期剂量强度之比，并考虑了给药剂量，递送的周期数以及周期之间的间隔。当施加到辅助化疗的乳腺癌，的RDI<85％是与较低的无病生存率和总生存率相关。因此，不适当的化学疗法延迟，剂量减少和停药是乳腺癌患者生存率降低的重要但可改变的危险因素。几项研究调查了少数低收入乳腺癌患者化疗的质量。尽管在早期乳腺癌的治疗中取得了成功，但种族和社会经济差异仍然存在。例如，黑人种族与较低的生存率相关，独立于肿瘤生物学，疾病阶段和社会经济因素。目前尚不清楚在化疗和RDI或相关指标的启动延迟方面的差异导致黑人患者之间观察到的差异的程度。治疗差异可能是种族/族裔少数群体中观察到的较差临床结果的可能解释。
现有文献表明少数患者可能会接受化疗不足的原因。例如，炭黑可以由于具有此组中观察到较低的基线白细胞计数接收低化疗剂量比白人或经验不必要的延迟，尽管事实是它们不是在感染风险增加。此外，对于缺乏社会支持，以黑人患者和白色提供商之间的沟通障碍，和黑色的病人都可能会影响医疗质量方面的化疗中医疗系统的基础不信任医生的偏见或关注。肿瘤基因检测网对文献和荟萃分析进行了系统的回顾，以衡量种族与女性罹患化疗的延迟开始或化疗不足相关的程度。
肿瘤基因检测网按照Cochrane干预评审的方法学期望进行了系统的评审，并根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目进行了报告。肿瘤基因检测网对1987年1月至2017年6月之间发表的所有文章进行了系统的搜索，涉及四个数据库：PubMed/Medline，EMBASE，CINAHL和Cochrane对照试验中央注册系统。最终的搜索策略包括与这五个概念相关的术语组合：乳腺癌；化学疗法；治疗剂量；遵守和遵守；社会经济，种族，健康相关因素或差异。搜索策略的每个组成部分都是结合使用医学主题词和Pubmed/Medline中的关键字词开发的，并适合在其他数据库中使用。还审查了符合条件的文章的参考文献清单，以识别其他出版物。使用参考管理软件包下载并合并了所有搜索结果的引文。一位作者筛选了研究标题和摘要以寻找可能的纳入对象，而两位作者审查了全文文章，包括参考文献清单，以确定其资格。如果研究以美国为基地，并且研究了种族，社会经济地位或就业状况对I，II或III期乳腺癌妇女化疗开始延迟，剂量延迟或剂量减少的影响，则符合纳入条件。排除已发表的摘要，会议记录和未发表的研究。
使用标准化电子表格来提取有关第一作者，出版年份，研究设置和设计，样本特征以及用于表征化学疗法管理的指标的数据。如果研究包括可比较的结果和计量单位，则将其纳入荟萃分析。所有研究都检查了种族的作用。肿瘤基因检测网从每项研究中提取了有关开始化疗，化疗剂量和完成推荐周期的延迟的数据，并在必要时联系研究作者以获取未包含在已发表手稿中的数据。肿瘤基因检测网汇总了从最终手术到开始辅助治疗的种族与时间之间的关联，分别超过60天和90天，并给出了优势比和相关的95％置信区间。肿瘤基因检测网组合的第一循环剂量减少赔率，以及减少在剂量比例和RDI之间的黑与白的患者以获得用于种族和化疗给药之间的关联一个合并比值比。剂量比例是的比率施用化疗剂量为整个方案的预期整个治疗方案的化疗剂量。第一周期剂量的减少与整个方案的剂量减少和RDI降低相关，并且与治疗毒性无关。在单独的分析中，肿瘤基因检测网计算了合并的比值比以及相关的种族和建议的化疗周期完成之间的关联的95％CI。两项研究利用相同的癌症登记系统，但时间框架重叠。
因此，肿瘤基因检测网进行了这一分析两次包括每个分析仅这些研究中的一个。肿瘤基因检测网使用ReviewManager5.3.5来测试异质性，并根据研究之间是否存在异质性，使用固定效应模型与随机效应模型进行汇总分析。文章之间的异质性是使用I2统计量估算的，该统计量表示由异质性解释的总变异性百分比。25％，50％和75％的值分别表示低，中和高异质性。肿瘤基因检测网检查了基于纽卡斯尔渥太华量表的16项纳入研究的证据质量。该量表基于三个广泛的观点提供了总体的方法学评级：研究组的选择，组的可比性以及对病例对照研究或队列研究的暴露或感兴趣的结果的确定。两位作者独立进行质量评估，并通过讨论和共识解决了差异。
显示了研究标识，筛选和研究选择。通过四个数据库搜索，总共确定了2587条文章，并且通过参考列表的审查确定了另外11条文章。删除重复的出版物后，筛选了2120个标题和摘要以符合资格；1970年的文章不符合资格标准，被排除在外。经过全文审查，排除了134条其他文章。有16种出版物符合纳入肿瘤基因检测网分析的条件。所有研究均为回顾性分析，其中2项利用了位于密歇根州底特律的HenryFordHealthSystem；3使用了SEER-Medicare；一项使用西南肿瘤集团辅助临床试验数据的研究。评估诊断后治疗延误的三项研究包括IV期乳腺癌患者，而此分析中包括的所有其他研究仅限于早期乳腺癌。大多数研究集中在基于种族的差异上，而不是在其他健康的社会决定因素上，这些因素作为协变量被包括在内，但并未专门研究。
总共十项研究评估了种族对治疗开始延迟的影响。这些研究中的五项检查了I-III期乳腺癌患者从确定性手术到辅助化疗的时间，并纳入荟萃分析。三项研究检查了I-IV期乳腺癌患者从诊断到任何治疗的时间，包括手术，化学疗法，放射治疗或激素治疗。两项独立的研究评估了I-III期乳腺癌患者从诊断到辅助化疗的时间。四项研究评估了种族对化疗剂量的影响。三项研究包括降低第一周期剂量作为结果指标，两项研究包括RDI，一项研究包括剂量比例。从每个研究可用数据按种族合并，以计算接收下化疗给药的可能性的汇总估计。总体而言，黑人和白人之间的化疗剂量没有显着差异。
五项研究评估了种族与所有计划的化疗周期完成之间的关联。两项研究在重叠的时间范围内使用了亨利·福特医疗系统的肿瘤登记系统，并分别纳入荟萃分析。纳入了593例I-III期乳腺癌患者的化疗记录，发现黑人与白人在化疗周期完成方面没有显着差异。相反，在472例I-II期乳腺癌患者中，黑人没有完成推荐的化疗周期的几率是白人的1.56倍。在包括Simon研究在内的荟萃分析中，肿瘤基因检测网发现种族与建议的化疗周期完成之间没有显着关联。合并的OR为1.28。研究之间存在明显的异质性，因此使用了随机效应模型。但是，当肿瘤基因检测网包括Hershman研究而非Simon研究时，肿瘤基因检测网发现种族之间完成所有化疗周期的几率有显着差异，黑人的不完全疗法几率高于白人。
在这项系统评价中，肿瘤基因检测网评估了有关种族与化学疗法管理质量之间相关性的可用研究，包括治疗延迟，处方化学疗法接收不完全以及RDI降低。肿瘤基因检测网发现，黑人乳腺癌患者在开始辅助化疗后出现临床上显着的90天或更长时间的延误的风险似乎比白人高。因此，根据肿瘤基因检测网的发现，治疗开始时间的种族差异可能在黑人和白人乳腺癌患者中观察到的较高死亡率中起作用。相反，肿瘤基因检测网发现黑人和白人患者的化疗剂量没有差异。根据肿瘤基因检测网是否纳入Simon或Hershman研究，完成化疗的汇总结果会有所不同。当肿瘤基因检测网纳入Hershman的研究时，与白人相比，黑人没有完成推荐的化学疗法的几率要高一些。该发现可能是由于Hershman分析中缺乏III期患者所致。在较晚期的病例中，不管种族如何，都可能会加快转介和开始化疗，而在早期阶段，可能会放宽建议，以不成比例地影响黑人患者。但是，先前的研究表明，基于肿瘤生物学的分期预后差异很大。因此，重要的是要确保所有被认为需要辅助化疗的乳腺癌患者，无论其癌症阶段如何，均应及时开始治疗和完成治疗。
肿瘤基因检测网的分析表明，化疗开始时的种族差异可能比其给药方面的差异更为明显。为了理解导致这种差异的因素，还需要进行其他研究。这些因素与提供者相关，与患者相关或与卫生系统相关的程度仍然未知。从提供者的角度来看，手术后化疗的转诊过程中的延迟以及初次咨询后的安排延迟都可能不必要地延长了化疗时间。另外，可能未对患者进行手术后化学疗法的意义和时机方面的充分教育。诸如缺乏社会支持或与工作有关的限制之类的社会因素可能导致观察到的黑人患者护理延误。在卫生系统层面，由于难以获得肿瘤医疗服务，缺乏保险可能会导致黑人患者开始化疗。先前的研究表明，与白人相比，I-III期乳腺癌的黑人患者的健康保险身份差异可能占死亡总超额风险的近40％。延迟开始化疗可能有助于解释这种巨大差异背后的机制。
系统评价和荟萃分析固有的一些局限性与肿瘤基因检测网自己的研究有关。特别是，肿瘤基因检测网发现在这些回顾性分析中，用于化疗剂量的结局指标不一致，包括RDI，第一周期剂量比例和第一周期剂量减少。只有两项研究使用RDI，RDI是衡量对推荐化疗依从性的金标准。另两项研究使用第一周期剂量减少作为RDI的替代指标，代表计划或有意的剂量减少。在先前的研究中已经证明了减少第一周期的剂量可以预测RDI的降低，但是其作为衡量完整治疗经验的有效性是未知的。为了方便将来进行跨研究比较，肿瘤基因检测网建议前瞻性研究应以剂量和周期间隔的标准化方式报告RDI。此外，由于该系统评价中研究的回顾性，因此在计算汇总估算值时，研究结果之间存在统计异质性。其他协变量可以解释研究之间观察到的差异的程度仍不清楚，并且由于缺乏可用数据，因此无法进行其他亚组分析。
总之，本评价的结果表明，黑人乳腺癌患者比白人患者更常发生辅助化疗开始方面的临床相关延误。这可能部分解释了黑人患者中观察到的死亡率增加。需要进行其他研究来确定导致治疗延迟差异的因素。需要进一步的努力，以确保黑人患者在确定的乳腺癌手术后的建议的三个月内开始辅助化疗。制定有助于及时转诊至肿瘤内科和开始化疗的干预措施，可以减轻这种重要的护理质量差异的影响，并可能对改善临床结果产生重要的下游影响。 |
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