小剂量计算机体层摄影术对肺癌筛查的影响 |
癌症是全球主要的死亡原因，2018年约有960万人死亡。肺癌是最常见的癌症形式，也是与癌症相关的死亡率的主要原因。由于肺癌的无症状性，通常在预后较差或徒劳的晚期才被诊断出来。近年来，低剂量计算机断层扫描已被证明是检测早期肺癌的灵敏工具。然而，研究还表明，LDCT在肺癌的诊断具有高假阳性率相关联，造成不必要的侵入性操作和患者的焦虑。2011年，一项高质量试验，即国家肺部筛查试验，在大量高风险成年人中将LDCT与胸部放射学进行了比较，结果显示LDCT超过6.5可使肺癌死亡率相对降低20％年份。从那时起，许多组织建议使用LDCT对高风险人群进行肺癌筛查。但最近的荟萃分析并没有表现出LDCT的优势在肺癌死亡率筛选过常规治疗。随机对照试验的系统评价被公认为是解决各种医疗干预问题的最可靠，最适当的参考标准。2018年9月，来自欧洲最大的一项试验的新数据显示，与NLST相比，肺癌死亡人数的减少幅度更大。其它也有4个随机对照试验报告了2018年和2019年的死亡率结果。此外，以前没有关于LDCT的肺癌筛查试验顺序分析的报道。肿瘤基因检测网旨在评估有关LDCT降低肺癌死亡率的能力的最新证据，并评估与LDCT筛查相关的可能危害。
这项审查和荟萃分析是根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目指南进行的。该协议已在国际系统评价前瞻性注册表进行了注册，其ID为CRD42018111630。搜索本研究的数据库由Medline，CINAHL，台湾期刊文献系统的索引，TRIP数据库和GoogleScholar。进一步审查了所选研究和系统评价的参考文献清单，以进一步引用已发表或未发表的报告。设置了用于保存的搜索的自动电子邮件更新，以从数据库中识别新的搜索结果。搜索策略由这些主题的主题词，关键字和相关术语组成。没有使用语言限制。MEDLINE搜索策略可以在附加文件1：表S1中找到。
肿瘤基因检测网纳入了符合以下所有条件的研究：肿瘤基因检测网仅接受随机对照试验；将LDCT与任何其他类型的肺癌筛查进行比较；个成年人，年龄≧18岁，无症状，具有肺癌危险因素；感兴趣的益处包括：肺癌死亡率，全因死亡率，早期发现率；所关注的伤害包括：侵入性手术后的死亡和重大并发症。以下列出了主要并发症：死亡，过敏反应，心脏骤停，脑血管意外/中风，充血性心力衰竭，心肌梗塞，需要介入治疗的血栓栓塞并发症，急性呼吸衰竭，呼吸骤停，支气管残端渗漏，需要进行胸腔穿刺或其他引流以>术后4天，支气管肺瘘，脓胸，长时间机械通气>48h，需要放置管子的血胸，臂丛神经病变，肺萎陷，乳突瘘管，重要器官或血管损伤，伤口裂开以及梗塞的乙状结肠。侵入性程序包括：手术，活检，支气管镜检查或细针穿刺细胞学检查。
两名独立作者根据上述标准筛选了试验，并通过与第三位作者协商解决了分歧。然后使用经修订的Cochrane偏倚风险工具对随机试验评估纳入研究的方法学质量。评估的因素包括由随机化过程引起的偏倚风险，由于与预期干预措施的偏差引起的偏倚风险，缺少结果数据，在结果测量中存在偏倚的风险以及在选择报告结果时存在的偏倚风险。KLH和SYW分别提取了数据，但与其他团队成员协商解决了分歧。从纳入的试验中收集与研究特征和结果相关的数据。肿瘤基因检测网提取了以下数据：研究名称，国家和地区，参与者人数，人群特征，筛查类型和间隔，阳性结果的定义和结果测量。
肿瘤基因检测网使用ReviewManager版本5.3进行了分析。进行了用于组合数据的逆方差荟萃分析。如果怀疑研究结果之间在临床或方法上存在异质性，则使用随机效应荟萃分析。给出了二分数据的汇总风险比和95％置信区间的结果。使用Tau2，I2和Chi2统计量评估统计异质性。如果Tau2大于零，或者Chi2中的P值较低，肿瘤基因检测网认为异质性很重要。测试异质性。对于我2度量异质性，中等异质性，实质异质性和相当异质性分别被认为是30-60％，50-90％和75-100％。还基于以下子组分析：对照组的类型；学习质量；样本量；做爱。进行敏感性分析以检查效应量的鲁棒性。如果肿瘤基因检测网在所讨论结果的分析中包括10项以上的研究，则采用漏斗图法调查出版偏倚。使用软件进行了试验性顺序分析。这是一种累积式荟萃分析，可减少重复统计测试产生的I型和II型错误。计算了所需的信息量，并使用O'Brien-Fleming方法计算了试验性连续监测范围。最佳信息量被认为是I型错误的2％5％风险，II型错误的20％风险，相对风险降低20％以及整个对照组的合并事件发生率包含的研究。
肿瘤基因检测网的文献搜索确定了2180篇可能相关的文章。删除重复的文章后，筛选出1896条被引文献，其中36篇全文手稿进行了资格评估。27项研究被排除在外是因为以下原因：11项是因为它们是评论文章；二是因为没有相关结果；二是因为它们是准则；三个是因为它们是协议设计；三是因为他们正在戒烟计划；三是因为筛查组不包括LDCT；二是因为他们对医生的行为或对新技术的影响感兴趣；一个是因为它是一项精算研究。列出了被排除的全文手稿及其排除原因的列表。最终，九个RCT达到了肿瘤基因检测网的纳入标准。
七个试验相比LDCT筛选没有筛选或常规治疗，和两个试验相比LDCT到CXR。试验在意大利，丹麦，德国，美国，荷兰，比利时和中国进行。试验从2001年至2013年开始，一项研究已经发表了初步的死亡率数据，随访时间不到5年。纳入试验的样本量为2472至53454。大多数试验采用1至2年的间隔筛查。所有纳入的试验均招募了年龄在45至75岁之间的高风险人群。高风险参与者的性质各不相同，但通常根据年龄，现在和过去的吸烟来定义。死亡率的结果偏差的整体风险被评为高两个随机对照试验，在6个随机对照试验一些关注。较低的总体风险等级适用于一项试验。
促进纳入研究，以肺癌死亡率结果。与对照组相比，LDCT筛查与肺癌死亡率的统计学显着降低相关，未观察到异质性。序贯试验分析证实了肺癌死亡率的结论是足够的，不需要进行更多试验。七纳入试验在所有原因的死亡率贡献的信息。相反，LDCT筛选证实在所有原因的死亡率。结果没有异质性，对七个RCT的汇总分析显示，与对照组相比，LDCT组的早期癌症比例显着更高。作为筛选的危害，这两项研究报告诊断目的侵入性手术后死亡数。在LDCT筛查的2129例侵入性手术后，报告了19例死亡，而在792例侵入性手术后，报告了11例死亡。没有显示出显着差异。只有一项研究报道了LDCT和CXR组侵入性手术后的严重并发症发生率。与CXR筛查相比，接受LDCT的患者的风险更高。
亚组和敏感性分析的作用是探索观察到的异质性的潜在来源。在9个RCT中，DANTE和MILD试验被判定为低质量，而其余试验被判定为中等至高质量。在根据研究质量进行的亚组分析中，与对照组相比，LDCT筛查表明，在高质量研究中，肺癌死亡率具有统计学意义的显着降低。但是，在低质量研究中未观察到相同的情况。如上所述，这些表明试验质量可能是异质性的潜在来源。肿瘤基因检测网将基于样本量进一步探索异质性。肿瘤基因检测网根据不同的样本量进行了亚组分析。样本量太小会降低试验的功效并增加误差范围，这会使试验变得毫无意义。来自七个结果的汇总分析相当小试验比较LDCT与对照显示在肺癌死亡率没有显著差异。来自两个大型试验，汇总数据的结果显示RR为0.80。此外，不论男女，LDCT均显示肺癌死亡率降低。敏感性分析是可靠的。正相关性与任何这些分析均一致。肿瘤基因检测网结论的可靠性和稳定性得到进一步证实。
这是LDCT肺癌的第一荟萃分析筛选基于由TSA与最新NELSON，MILD和LUSI死亡率结果证明足够证据包括在内。NELSON试验是唯一的欧洲全功能RCT，该试验于2018年9月在国际肺癌研究协会第19届世界肺癌大会上公布了其10年死亡率调查结果。总共包括九个RCT。大多数RCT在欧洲国家进行，一些试验在美国和中国进行。大部分纳入研究被认为是中到高质量的，但是两项研究被认为质量低下。将LDCT与未筛查或CXR进行比较的汇总结果显示了生存获益，并显示出I期癌症检测的增加。至于肺癌筛查的危害，LDCT导致侵入性手术的频率增加，但与控制组相比，侵入性手术后不会很快导致更多的死亡。肿瘤基因检测网的结果类似于以前的荟萃分析，但肿瘤基因检测网确定更多的研究，更多的参与者更事件这就增强了结果的精度。肿瘤基因检测网还进行了试验性顺序分析，从而提供了有关当前证据可靠性的估计，并防止了荟萃分析得出的过早结论。
研究了各种异质性的潜在来源。较高质量和较低质量试验的亚组之间的肺癌死亡率存在显着差异与较低质量的试验RR0.87。当删除质量较差的试验时，分析显示与对照组相比，LDCT显着降低了肺癌死亡率。在肿瘤基因检测网的研究中，偏倚等级的高风险适用于DANTE和MILD试验。MILD试验具有不同的LDCT筛查策略。但是招募的人数很低，远低于宣布的样本量计算，并且发现三个重要特征的基线特征明显失衡。至于DANTE，LDCT与对照组似乎与方法中提到的4个块中的1：1方案随机化不兼容。除此之外，从2009年和2015年出版物中使用不同的随机数引起了对质量的质疑。DANTE和MILD试验方法的精确性不足，难以解释结果。在肿瘤基因检测网排除质量较差的试验后，观察到异质性的显着降低，这表明试验质量的差异可能是异质性的潜在来源。
样本量也可能是异质性的潜在来源。大型试验与小型试验的亚组之间肺癌死亡率的显着差异与小型试验观察到RR0.87。两项较大的试验主导了荟萃分析的积极筛查效果。NLST和NELSON是仅有的两项足以支持肺癌死亡结果的试验。他们也是仅有的两项报道肺癌死亡率显着降低的试验。七个较小的试验没有足够的能力来检测死亡率的统计学显着差异，并且由于较大的95个，因此筛查方式之间无显着差异％CI。
此外，还有很大的地域差异，特别是在亚洲，那里60％至80％的肺癌女性从不吸烟。他们招募的积极吸烟者和男性少于美国和欧洲的其他试验。尽管吸烟是导致肺癌的主要病因，但可能存在种族/族裔和性别差异。根据世界卫生组织的数据，估计东南亚≥15岁人口中当前吸烟的年龄标准化率是女性的2.2％。美洲和欧洲的女性比例分别为12.4和20.7％。以前的研究还表明，肺癌与亚洲非吸烟女性显着相关。这组肺癌可能是由其他致癌因素引起的，而不是香烟中所含的那些。LDCT组中只有7.1％的参与者符合研究中的NLST标准。如果只有符合西方条件的受试者接受LDCT筛查，那么就不会成功地识别出非吸烟相关的肺癌。没有足够的证据来确定美国和欧洲标准是否适合美国和欧洲以外的肺癌筛查计划。对审判的质量有些担忧。LDCT与对照组似乎与方法中提到的12个块中的1：1方案随机化不兼容。那么目前的随访时间还不够，并且可能没有足够的能力来检验假设。
在筛选研究的评估中会出现一些偏见，包括准备时间，持续时间和过度诊断，在解释这些数据时应考虑到这些偏见。首先，当准备时间很短时，很难证明筛查发现的医学状况比出现症状后的治疗更有效。其次，筛查更有可能检测出生长缓慢的肿瘤，这些肿瘤的预后较好，包括更长的生存期。但是，大多数类型的癌症表现出广泛的增长率。第三，尽管与对照相比，LDCT显示早期肺癌的比例明显更高，但仍需要进一步评估以确定哪些筛查结果呈阳性的患者患有癌症。LDCT的早期发现率较高，不仅会导致过多的随访检查，还会导致心理困扰。各种试验表明，LDCT筛查有可能造成短期的对高风险参与者的心理影响，但效果似乎并没有坚持长期。过度诊断还会导致不必要的诊断程序并导致不必要的治疗。NLST的LDCT过度诊断幅度为18.5％，DLCST为67.2％，ITALUNG为零。重要的是要注意，过度诊断的定义因研究而异。最后，肿瘤基因检测网将个体试验归为一组，尽管人群，吸烟史，筛查轮次，随访时间，阳性肺结节的定义以及放射科医生的技能在试验之间可能有所不同。在解释肿瘤基因检测网结果中的发现时需要谨慎。
目前的基于荟萃分析证据的荟萃分析表明，LDCT与其他对照组之间的肺癌死亡率显着降低。此外，亚组分析的结果表明，LDCT筛查在高质量试验中显示出统计学上显着的死亡率收益，而低质量试验没有显着差异。必须在亚洲人群中识别肺癌危险因素，并在针对不同种族的筛查计划中建立适当的合格标准。在筛查的不同目标人群中，LDCT的益处预计会受到肺癌风险的严重影响。由于利弊得失平衡，建议正在考虑进行LDCT筛查的个人做出医疗决策。必须进行更多的研究以优化LDCT筛查的方法。 |
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