基因测试法规 |
辅助生殖领域的一个重大突破是采用了植入前基因检测技术，或将植入前基因诊断作为该技术的最初名称。这涉及从植入前的胚胎中取出一个或多个细胞以测试遗传病，目的是建立不受影响的妊娠。从具有传播X连锁疾病风险的夫妇中进行胚胎的性别鉴定是首次在临床上应用PGT，但该技术很快得到发展，包括对单基因疾病和结构重排的分析。进一步的发展允许同时进行人类白细胞抗原测试，以鉴定未受影响的胚胎，这也可能是同胞干细胞移植的HLA兼容来源。如果可能患有亨廷顿氏病等迟发性疾病风险的个体希望在不了解自己的携带者身分的情况下阻止其出生，那么PGT也有可能。在这些情况下，可以避免患病家庭成员的等位基因，从而保留个人的不知情权。该领域的最新进展涉及非侵入性PGT，其中分析了囊胚液和培养基中的DNA片段，以预测胚胎的染色体状态。
在引入PGT诊断已知遗传疾病后不久，建议使用相同技术来提高辅助生殖技术的功效。非整倍性，即细胞数字染色体组成的偏差，在很大比例的植入前胚胎中发现，随着女性年龄的增加，频率增加，据报道，<30岁的女性不到30％到80％-40岁以上的女性占90％。因此，建议选择整倍体胚胎进行转移是改善ART疗效的可能方法，尤其是对于诸如高产妇年龄，反复植入失败和反复流产等适应症。很快就报道了使用PGT为此目的进行的第一次怀孕。然而，后来基于卵裂期胚胎活检使用荧光原位杂交进行诊断的PGT-A第一版后来被证明效率低下，甚至降低了活产率。鉴于上述问题，选择整倍体胚胎进行转移的概念是一个有吸引力的主张。诊断技术的最新实施有望在囊胚期进行全面的染色体筛查并结合滋养层活检，有望提高PGT-A的有效性，但仍不建议其常规使用。最近的研究表明，PGT-A可能无法改善整体妊娠结局，因此，该技术仍存在争议。尽管如此，尽管缺乏确凿的证据以及技术和成本效益方面的信息，但尽管国际上对PGT-A的采用差异很大，但该技术的使用仍在增加。在美国，大约40％的体外受精周期包括PGT-A。
总而言之，PGT可以用作诊断工具，以识别具有遗传错误的胚胎，从而在已知患有单基因疾病或结构重排的儿童的风险较高的家庭中替代产前诊断，或用于与不育治疗相关的非整倍性胚胎筛查，以提高妊娠率并降低流产的风险。此外，自PGT引入以来的三十年中，分析遗传技术得到了飞速发展。尽管技术进步改善了肿瘤基因检测网为患者提供新治疗方式并提高疗效和功效的可能性，但立法往往滞后，新技术也经常引起争议。同时，PGT在国际上各国之间的法规差异很大。北欧国家之间也是如此。本研究的目的是从北欧国家的立法和可及性方面展示PGT的当前状况，该地区在文化，经济和获得公共医疗保健方面似乎是一个统一的地区。
该研究是由作者开发并批准的在线调查进行的，以检索有关北欧每个国家和地区的法律方面，费用，可及性，国民待遇类型和年度周期数的标准化信息。作者代表北欧的每个国家和地区：丹麦，芬兰，岛屿，挪威和瑞典，并且所有人都在进行PGT的诊所工作，或者具有在其他国家和地区转诊的专门知识和经验。考虑到作者代表了现有的专业知识，并且没有作者存在任何利益冲突，因为所提供的信息是客观的，因此通过电子邮件将调查问卷分发给了作者。由于研究的性质，伦理审查委员会对该研究的批准并不重要。在所有北欧国家和地区都允许使用PGT-M和PGT-SR。具有HLA测试的PGT同样如此，尽管仅在逐个案例的情况下才允许在挪威，瑞典和丹麦进行，每个案例均由国家卫生与福利委员会单独批准。仅在冰岛和芬兰允许无条件使用PGT-A，但在丹麦和瑞典当地伦理委员会批准的研究方案范围内。挪威不允许使用PGT-A。除挪威外，所有北欧国家的私人诊所也允许使用PGT。对于私人诊所中允许使用的PGT的形式，没有明确区分。
在丹麦，只要可以接受产前诊断，即患有严重遗传疾病的高风险夫妇，都可以提供PGT-M/SR。风险水平没有明确定义，但实质上大于25％。严重疾病也没有明确定义。最初，它试图拟定一个“阳性”清单，但是由于许多原因，例如由于导致可变表型的疾病的可变表达以及对真正的严重疾病的定义缺乏共识，这是不可能的。在芬兰，情况与丹麦相似，因为可以提供可以接受产前诊断的PGT-M/SR。在瑞典，如果男性或女性携带突变或结构性染色体畸变，并有可能生下患有严重疾病的儿童的高风险，则允许使用PGT-M/SR。在挪威，所有夫妇都需要获得国家卫生服务上诉办公室的批准，该办公室是隶属于挪威卫生与护理服务部的政府机构。如果单基因疾病有望导致“正常”生活，或者疾病是“可治疗的”，则该申请将被拒绝。除冰岛以外，PGT-M和PGT-SR在所有北欧国家都是公共资助的，用于HLA匹配的PGT也是如此。在未进行PGT的挪威和冰岛，国外诊所的PGT治疗是公共资助的-除了PGT-HLA中针对冰岛夫妇的HLA分析外。冰岛允许性别选择，但不能进行。在丹麦，瑞典和芬兰，如果发生X连锁疾病，则可以选择性别，但不能实现家庭平衡。当前在公共卫生保健系统内为瑞典，挪威，芬兰和丹麦的两名健康儿童提供治疗。但是，这不受立法的约束。冰岛没有治疗限制。
在挪威和冰岛不执行PGT。PGT在丹麦的3家公共诊所，在瑞典的2家和在芬兰的1家。丹麦有1家私人诊所，芬兰有4家私人诊所提供PGT。丹麦和瑞典分别每年进行300多个PGT-M和PGT-SR周期，芬兰则进行70-100个周期，而挪威的PGT-M和PGT-SR病例少于50个，冰岛的5-10个病例每年寄往国外。每年大约有35对来自瑞典的夫妇因PGT-M和PGT-SR被推荐到瑞典。由于标准更为严格，挪威的患者人数低于北欧其他国家。在挪威和瑞典，没有为夫妇提供PGT-A疗程，而为丹麦夫妇提供了50-100个PGT-A疗程，为芬兰患者提供了100-200个周期，几乎全部在私人诊所就诊。没有关于丹麦，芬兰，冰岛或瑞典患者在其他国家和地区进行的PGT-A周期的数据。本调查显示了北欧国家之间的某些相似之处，但也具有惊人的多样性。所有国家都允许针对单基因疾病和结构性染色体畸变的PGT，但在挪威或冰岛则不允许将其运往国外。但是，目前，这两个国家都在准备开始在本地提供PGT。在北欧任何国家和地区都没有通过性别选择实现家庭平衡，丹麦，瑞典，挪威或芬兰也不允许这样做。PGT-M和PGT-SR在所有国家和地区均由公共资助。
与瑞典和冰岛相比，为丹麦患者提供的PGT-M和-SR周期数似乎是每个居民执行的次数的两倍。芬兰的数字似乎也很低，尽管正在增加，而挪威的数字却非常低。在所有国家中，趋势都是PGT在极少数的中心进行，这可能是由于对技术的高要求以及对患者进行广泛遗传咨询的要求。在针对遗传性疾病进行PGT手术时，临床遗传学家在许多情况下需要研究夫妇直系亲属对该疾病的渗透率，并且所有患者都需要就分析结果的解释以及生下未患病孩子的机会提供咨询。在丹麦和芬兰的私人诊所也提供PGT-M/SR。尽管挪威的立法比其他北欧国家更为严格，但法律限制似乎无法完全解释挪威和芬兰的PGT-M和PGT-SR活动较低。缺乏和难以获得治疗也可能解释了挪威和冰岛的PGT-M/SR数量较低。已经记录了PGT中限制性很强的立法所产生的问题，因为它被认为与患者的生殖自主权，既定的国际惯例以及对不同适应症和疾病外显率的不公正待遇相抵触。此外，与产前检查相比，这似乎是不合逻辑的，后者可能更容易获得。
各国之间关于PGT-M和PGT-SR周期数的差异难以解释，但部分原因可能不仅是由于法律限制，而且还因为人们对这种产前诊断方法的认识不同，以及资源分配和资源分配的差异。大多数西欧国家对PGT的使用有一些限制，并通过立法对这项活动进行规范。通常，PGT-M/SR仅限于严重的遗传性疾病，在某些国家，需要由多学科委员会逐案批准。在其他国家，对于可以进行PGT的条件也适用通用规范，每种新疾病都必须经过人类受精和胚胎学管理局的批准。在许多西欧国家地区都允许使用PGT-A，而通常在北欧国家中享受国家资助的治疗可能会降低患者执行PGT-A的压力。欧洲的情况与美国完全不同，美国没有关于PGT应用的规定。在一定程度上，国家之间法律的差异会导致生殖旅游，即夫妇或个人在其本国不允许或无法获得的待遇。PGT-A仅在芬兰和冰岛无条件允许，但在丹麦和瑞典的研究规程内进行。在2014年体外受精和冷冻这些国家的胚胎移植周期的总数为54653：总体而言，作为国家艺术活动的比例来看PGT-A已经非常有限北欧国家使用这是与许多其他国家的情况形成鲜明对比，在许多国家中，PGT-A进行了大量的体外受精周期。诊断技术的发展，例如完整的基因组测序，比需要PGT的特定遗传问题能够揭示更多的遗传信息。例如，大规模平行测序允许完整的基因组测序。目前，PGT-A和PGT-SR均使用大规模并行测序，伴随结构错误和染色体数目的诊断可以作为额外信息提供。
在这方面，限制使用PGT-A的立法与最近几年的技术进步并不一致。实际上，由于从技术角度分析结构变异的同时进行基因组范围的单核苷酸和拷贝数变异遗传实验室测试，这两种PGT模式之间的任意和技术区别正在逐渐消失。毫无疑问，从生物学上讲，PGT-A应该是有效的。但是，最近的，更大规模的前瞻性，随机，多中心研究的结果令人失望的结果可能是至少在部分患者群体中重新考虑在ART中实施大规模PGT-A的原因。然而，使用胚泡培养物，通常只有少数胚泡可用于转移，并且在一天结束时，将通过植入和怀孕确定整倍体胚胎。在公共医疗环境中，尚未研究过PGT-A费用与后续转移之间的平衡，该补偿系统允许从一个卵母细胞拾取中收集所有胚胎的累积转移。毫无疑问，每个启动周期的累计怀孕率几乎不会提高。鉴于相对容易获得国家资助的治疗方法，这很可能是导致北欧国家PGT-A使用率低的原因。但是，在某些患者组中可能有价值。例如，PGT‐A可以识别选定夫妻中具有存活三体性的胚胎。除形态和发育外，它还可用于对胚胎的潜力进行排名，从而缩短怀孕和活产的时间，至少对于具有大量优质胚胎的患者而言。
大规模并行测序技术提高了PGT的利用可能性，并有望在无创PGT应用于囊胚液和废培养基中无细胞DNA的应用方面取得发展。PGT的下一个重大步骤可能是大规模引入非侵入性胚胎分析技术，这种技术在改善结果和降低成本方面具有巨大潜力。此外，孕前载体筛选选定的孟德尔疾病隐性是新兴，在更大的范围实施时，这将增加对于PGT和产前诊断的需求。在实施非侵入性技术后，有关PGT-A的严格法规在某些国家是否会改变，还有待观察。肿瘤基因检测网已经展示了PGT技术的广泛使用及其在北欧国家的应用。考虑到两国之间的文化和经济相似性，这令人惊讶。肿瘤基因检测网还看到了科学为政治提供信息的必要性，因为肿瘤基因检测网迅速发展的领域中的立法已经落伍了。为了提高获得这项新技术的平等性，并在某种程度上抵消生殖旅游业的影响，作者建议在北欧国家统一使用PGT。 |
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