交流疾病遗传风险 |
寻找与包括糖尿病和各种癌症在内的常见复杂疾病风险相关的基因变异，一直备受关注。尽管此类研究的主要目标是更有效的治疗方法，但也可以预期疾病的更精确预测。很少关注评估健康益处，特别是降低行为风险的改变是否可以通过传达此类预测的结果来实现。例如，向吸烟者传达自己罹患肺癌的遗传风险增加会促使戒烟，还是告诉中年人群罹患糖尿病的遗传风险增加会促使体育锻炼以减少吸烟风险？考虑到对个性化医学和直接面向消费者的测试的高度关注，这些问题特别及时。十多年前针对一系列常见复杂疾病的直接面向消费者的测试已被推向市场。这些测试继续在加拿大，英国和其他欧洲国家地区销售，包括丹麦，芬兰，荷兰，瑞典和爱尔兰，并且可能会继续进行国际扩张。在美国，由于担心其准确性和实用性，2013年美国食品药品监督管理局命令23andme公司停止销售其测试套件时，扩张步伐有所放缓，但自2015年10月起，该公司已恢复销售一些与健康相关的服务。美国正在开发监管系统，以确保精密医学的快速发展，包括在直接面向消费者的基因组测试中商业利益的增长，从而确保公共保护。
随着科学的发展，越来越可能提供有关多个单个基因的信息，每个基因都与不同的疾病风险相关，并且还可以聚合多个风险基因座并识别多个基因的特征模式，从而共同增加一种或多种疾病的风险。但是，基于DNA的疾病风险估算仅在对DNA进行风险评估后会改变健康结果，并且被告知这些遗传风险的人采取了相关行动，才会转化为健康益处。关于传达基于DNA的疾病风险的影响的三个相互竞争的预测在文献中显而易见。首先，交流基于DNA的风险估计，尤其是如果基于对风险赋予突变的检测，则比交流由其他类型风险信息得出的疾病风险更能激发行为改变。这与态度改变的理论是一致的，后者认为，信息的个人显着性越大，影响越大。其次，交流基于DNA的疾病风险评估会抑制行为改变。这是基于这样的观察：被认为具有遗传基础的疾病难以控制，使用DNA估计疾病风险可能会导致宿命论或对改善结局的能力缺乏控制。最后，交流此类信息充其量仅会对行为产生很小的影响。这是基于综述证据，该证据表明，对疾病风险的感知最多只会对行为产生很小的影响，并且传达各种生物标志物测试的结果对行为没有一致的影响。
已经进行了一些叙述性评论，以评估基于DNA的疾病风险估计值传达的情感和行为结果以及常见成年人发病情况的遗传健康服务结果。然而，这些评论发现很少有临床研究使用随机设计来评估对行为的影响，并且没有包括影响的定量综合。尽管最近进行系统的审查，但这些审查都集中在诸如戒烟之类的单一行为上。肿瘤基因检测网评估了交流基于DNA的疾病风险估计值对降低风险的行为和从事此类行为的动机的影响。肿瘤基因检测网还研究了交流存在风险的基因型是否比交流缺乏基因型会引起更强烈的动机反应。寄予厚望的是，遗传学的进步将迎来个性化医学的新时代，并且由于交流遗传风险将激励降低风险的行为改变，因此这种交流在旨在改善人口健康的降低风险战略中具有重要作用。审查的结果将为有关基因检测在公共卫生政策中的作用的辩论提供参考。这些发现还将为基于多种生物学标记的疾病传播风险行为的行为影响提供证据，其中DNA只是其中之一。
这是2010年Cochrane评价的修订和更新版本，其中25项研究在先前确定的7项研究中增加11项。该方法在其他地方详细描述。肿瘤基因检测网搜索了截至2015年2月25日的Medline，Embase，PsycINFO，CINAHL和Cochrane对照试验中央登记册。还对纳入研究进行前后向引文搜索。为了符合条件，研究必须是随机对照试验或准随机对照试验，已招募成年人群，并包括一组接受基于个性化DNA的个性化风险评估，以评估行为改变可以降低风险的疾病。肿瘤基因检测网排除了评估基于DNA的疾病风险评估的交流的研究，这些疾病没有已知的干预措施可降低这种风险，例如亨廷顿氏病。
这些研究相对于传达基于非DNA的疾病风险评估或不传达疾病风险评估的影响，评估了干预措施的效果。因此，纳入的研究分为三个主要组，分别由干预组和比较组的差异来定义：基于DNA的疾病风险评估与基于非DNA的疾病风险评估；基于DNA加上基于非DNA的疾病风险估算与仅基于非DNA的疾病风险估算的疾病风险估算;或基于DNA的疾病风险估算与无疾病风险估算。主要结果是表现出可以减少患病风险的行为。行为包括吸烟，饮酒，饮食和体育锻炼。肿瘤基因检测网只纳入测量至少一项主要结果的研究。次要结果是改变行为以及抑郁和焦虑水平的动机。
两位作者根据纳入标准对所有搜索结果进行了预筛选。由一位或两位作者选择的研究均接受全文评估。两位作者独立评估了选定的全文文章是否包含在内。两位作者独立地提取了有关研究参与者，研究设计，干预措施，结果测量，结果和偏倚特征风险的数据。一位作者将提取的数据输入到ReviewManager软件中，然后由另一位作者检查这些数据。肿瘤基因检测网根据需要与研究作者联系以获取有关纳入研究的更多信息。根据行为类型对研究进行了分析，并结合疾病和干预措施的数据。肿瘤基因检测网使用森林样地总结每种结果的研究效应量。二分数据的效应大小是优势比，大于1的值代表干预组。连续结果的效应量是标准化的均值差，以零为中心，大于零的值有利于干预组，小于零的值有利于对照组。当不同的研究报告相同结果的二项或连续数据时，肿瘤基因检测网使用通用逆方差方法将这些数据合并，并且肿瘤基因检测网将效应大小报告为标准化均值差异。这涉及遵循Cochrane手册中概述的方法：计算这些研究的标准误差，方法是分别输入适当的二分类和连续结局类型数据，然后将所得对数比值比和标准化均值的置信区间转换为标准误差。然后通过将对数优势比乘以所需常数将对数优势比转换为标准化均值差。肿瘤基因检测网使用随机效应模型获得了具有95％置信区间的合并效应量，该模型应用了标准化均值差和对数优势比的规模。肿瘤基因检测网测试对异质性使用X2检验和使用I量化它2统计量，以50％认为是代表大量异质性的值或更大。
如果报告了给定行为结果的多个指标，肿瘤基因检测网将使用最严格，最有效的行为量度。当一项研究有多个随访时间点时，肿瘤基因检测网使用了可获得的最长随访数据。始终使用最终值，而不是使用相对于基线的更改。当有多个干预和控制部门时，肿瘤基因检测网选择与可以最纯粹地分离出DNA风险沟通成分的作用的进行比较。
当有可用数据时，肿瘤基因检测网在接受基于DNA的疾病风险估计的参与者中检查基因测试结果的影响，比较了传达存在与否的风险赋予基因型的影响。肿瘤基因检测网根据参与者的随机分组对数据进行分析，使用作者提供的数据对可能的缺失数据进行了核算，或者在未提供数据的情况下针对两分结果进行分析，假设结果缺失的参与者正在从事增加风险的行为。如果由于缺乏可用个人水平数据的估算的问题性质而无法进行此类分析，肿瘤基因检测网将分析报告的结果。
肿瘤基因检测网根据Cochrane指南评估了纳入研究的方法学特征，包括序列生成评估，分配隐藏，盲法，不完整的结果数据，选择性的结果报告以及其他偏见。对于每个标准，肿瘤基因检测网确定这代表低，不清晰还是高的偏见风险，并且基于各个领域，肿瘤基因检测网生成偏见评估的摘要风险。如果至少在一个领域中的判断是“偏见的高风险”，那么肿瘤基因检测网认为偏见的汇总风险较高。仅当所有领域的判断都是“低偏见风险”时，肿瘤基因检测网才认为偏向摘要风险较低。偏差的概括性风险有助于GRADE对证据质量的评估，并根据肿瘤基因检测网对效果估计的信心程度将其应用于每个主要结果。评估证据质量的GRADE标准包括研究局限性，不一致，不精确，没有患者参与设定研究问题或结果指标，也没有参与制定研究设计或实施计划。没有患者被要求就结果的解释或撰写提出建议。没有计划将研究结果传播给研究参与者或相关患者社区。
总体上，筛选了10515种确定的参考文献，以包括在内。十八项研究符合纳入标准。研究被排除在外的原因有几个：不合格的研究设计，不包括相关的结局指标，没有基于个性化DNA的疾病风险评估，没有合格的比较，正在进行的研究尚未报告其结果。这些研究主要在门诊或初级保健诊所或各种社区人群中进行。五项研究向吸烟者传达肺癌或食道癌的遗传风险，一项研究向吸烟者传达克罗恩病的风险。两项研究表明，饮酒可导致食道癌和其他癌症。一项研究传达了黑色素瘤的风险。一项研究传达结直肠癌的风险。项研究报告了2型糖尿病的风险。三项研究传达心脏病，心血管疾病或高血压的风险。一项研究传达了阿尔茨海默氏病的预测基因测试。一项研究传达肥胖的遗传风险。在美国进行了八项研究，在英国进行五项研究，在日本进行三项在日本进行研究，在中进行了三项研究，在芬兰和加拿大分别进行一项研究。据报道，参与者的平均年龄在30至56岁之间，参与者的性别混合范围在0％至73％之间是女性。
在单独的森林图中，肿瘤基因检测网仅显示二分结果数据，仅连续结果数据以及二分和连续结果数据组合的结果。六个研究评估戒烟，所有，但一个采用自我报告的措施。所传达的遗传风险是肺癌或食道癌和克罗恩氏病。在六项研究中的四项研究中，基于DNA的风险估计与无风险估计之间进行了比较，其中一项研究比较基于DNA的风险评估与基于非DNA的风险估计与仅基于非DNA的风险评估进行比较，和一项研究对DNA进行了比较基于非DNA的风险估计。汇总分析显示基于DNA风险通信的无显著效果戒烟。在干预组亚组分析中，六项研究中的五项有可能评估存在风险的基因型的影响。收集这些数据后，没有证据表明交流存在风险赋予基因型的益处。一项研究传达阿尔茨海默氏病的遗传风险，并在12个月的随访中评估了自我报告的药物使用以降低这种风险。比较是在基于DNA的风险估计与基于非DNA的风险估计之间进行的比较。比值比为1.26，表明基于DNA的风险沟通无影响。在亚组分析中比较接受APOEe4披露为阳性和阴性的受试者，优势比为2.61，表明药物使用对涉及风险存在信息的积极影响-赋予基因型。
三项研究评估自我报告的饮酒习惯，并告知了癌症和心血管疾病的遗传风险。比较基于DNA的风险估计与没有风险估计。汇总数据没有发现基于DNA的风险交流对减少饮酒的影响的证据。一项研究的数据亚组分析显示，传达高风险基因型没有任何影响。一项研究传达了黑色素瘤的风险，并评估自我报告的防晒行为。比较是基于DNA的风险估计与无风险估计之间的比较。标准化平均差为0.43，这表明没有基于DNA风险通信。无法进行亚组分析。
七项研究评估自我报告的饮食行为。所传达的遗传风险是2型糖尿病，肥胖，家族性高胆固醇血症，阿尔茨海默氏病，心血管疾病和高血压。三项研究基于DNA的风险估计与无风险估计之间的比较其中三项研究将基于DNA的风险估计与基于非DNA的风险估计与仅基于非DNA的风险估计进行比较，一项研究比较了基于DNA的风险估计与基于非DNA的风险估计。来自这些研究的汇总数据显示，没有明显证据表明基于DNA的风险沟通有益处。来自三项研究汇总亚组数据分析表明，传达高风险基因型没有影响。
六项研究将体育锻炼作为终点行为进行了评估，除一项以外均使用自我报告测度。所传达的遗传风险包括2型糖尿病，肥胖，家族性高胆固醇血症，Alzheimer病和心血管疾病。两项研究基于DNA的风险估计与无风险估计之间进行比较，其中三项研究比较基于DNA的风险估计与基于非DNA的风险估计与仅基于非DNA的风险估计，一项研究比较了基于DNA和非基于DNA的风险估计。这些研究的汇总数据没有显示出任何基于DNA的风险沟通效果的证据。来自两项研究的数据的分组亚组分析显示，交流高风险基因型没有影响。
两项研究评估了2型糖尿病和结肠直肠癌的遗传风险交流后参加筛查或行为支持计划。比较基于DNA的风险估计与没有风险估计。汇总分析表明基于DNA的风险沟通无影响。可以使用来自两项研究的数据进行亚组分析，结果表明交流高风险基因型没有影响。关于预先指定的改变行为动机以及抑郁和焦虑的次要结局的报道数据很少，没有提供任何干预措施对这些结局的影响的证据。五个研究评估动机或意图改变行为，两个研究测量抑郁，测得的焦虑和三项研究。在所有情况下，置信区间都不起作用。
只有18项研究四个被认为有偏差的低总风险，已符合所有规定的标准。18项研究中有14项不能满足低总体偏倚风险的标准，这既反映了报告缺乏明确性，又未能或无法防范偏见风险。根据GRADE对所有结果证据质量的评估，除参加筛查或行为支持外，所有结果的证据质量均被确定为低质量，这意味着对效果评估的信心有限。由于研究局限性和不精确，因此将这些结果的证据降级了两次对于汇总效果，估计没有效果并且包括可观的收益或损害。对于参加筛查或行为支持的结果，由于不精确，证据仅降级一次。因此，该结果的证据被评估为中等质量。
这篇综述中的证据表明，传达基于DNA的疾病风险评估对健康相关行为几乎没有影响。得出结论，认为没有效果的证据对于戒烟和体育锻炼最有力，其中两项研究均产生相对一致的效果，在相对狭窄的95％置信区间的支持下，效果大小的合并点估计接近统一。尽管发现仅基于两项研究，但有关参加筛查或行为支持的证据也具有相似的特征，并表明没有效果。七项饮食行为研究的结果与遗传风险交流的小影响和狭窄的置信区间相吻合。对于其他所有行为，数据要少得多。尽管对这些次要结局的数据仍然很少，但对改变行为的动机也没有影响，对抑郁或焦虑也没有不利影响。最后，仅在干预组参与者内部进行的补充亚组分析表明，遗传测试结果没有明确的影响。六项分析中只有一项显示出传达存在或不存在赋予风险的突变的统计显着效果，这源自一项研究。提示基因检测结果没有明确的作用。六项分析中只有一项显示出传达存在或不存在赋予风险的突变的统计显着效果，这源自一项研究。提示基因检测结果没有明确的作用。六项分析中只有一项显示出传达存在或不存在赋予风险的突变的统计显着效果，这源自一项研究。
肿瘤基因检测网使用严格的Cochrane方法进行审查，以最大程度地减少偏见的风险。肿瘤基因检测网纳入使用荟萃分析进行定量合成的方法，并对纳入研究的偏倚风险和结果的证据质量进行系统评估，并且确定了能够为肿瘤基因检测网指定目标提供信息的随机研究实体。先前的评论已经确定了很少使用随机设计的临床研究，不包括对行为影响的定量合成，或者只关注单一行为。但是，肿瘤基因检测网的审查确实有一些局限性，与现有证据的局限性有关。原则上，肿瘤基因检测网发现有几项研究在解决评审目标方面的能力有限。他们常常没有能力检测风险信息对行为的微小影响，并且许多研究被认为具有低相关性对照组，因为它们的内容与干预组的不同之处不仅在于缺乏DNA，还在于基于疾病风险的信息。例如，一项对行为产生中等影响的研究的干预组在使用基于DNA的风险交流和提供电话咨询方面与对照组不同。此外，几乎没有纳入研究被确定为具有较低的总体偏倚风险。特别是，无法或无法使用有效的行为量度可能会引入错误和偏见。尽管肿瘤基因检测网承认有时需要使用自我报告措施，但即使有可行的客观措施，纳入研究也通常使用自我报告措施。参与者和提供者不要对干预视而不见，重要的是结果评估者必须视而不见，但这种情况很少，并且在使用自我报告措施的情况下是不可能的。选择性结果报告的潜力也很显着，很少有试验注册或已发布的方案。许多纳入研究存在明显的偏倚风险和看似质量较差的影响，以及效果估计的相对不精确性，在解释结果时应谨慎行事。
肿瘤基因检测网概述文献中明显的基于DNA的疾病风险信息可能对行为产生影响的三种可能的竞争假设-它强烈地激发了降低风险的行为改变，它激发降低风险的行为改变，最后，充其量是，它对降低风险的行为影响很小。肿瘤基因检测网的结果不支持前两个假设，但与第三个假设一致，表明对此类交流改变行为潜力的高期望是没有根据的。这与最近的一项队列研究结果一致，该研究报告了直接面向消费者的全基因组测试对饮食或身体活动没有影响。这也与Cochrane评估的结果一致，在该评估中，作者得出结论，当前证据不支持生物医学风险评估会增加戒烟的假设。有关行为改变的理论文献也强调了风险交流对行为的通常很小的影响。尽管当前的评价结果强烈暗示最多对健康行为的影响很小，但高质量的研究证据目前不足以使人们对评价中所包括的每个行为都具有信心。但是，考虑到综合证据的总体模式，任何其他大规模试验，即使设计和实施得更好，也需要明确的理由。这种理由将基于逐步发展的证据，这些证据表明，鉴于干预措施和目标人群的特殊特征，临床上重要程度的疗效是可能的。
以前关于遗传风险交流的行为影响的评论包括非随机研究，主要是那些有乳腺癌，卵巢癌和大肠癌家族病史的研究，其中主要的行为据报道是筛查或预防性手术。这些表明筛查和预防性手术的增加，特别是在那些被发现是携带者的人中，即那些患病风险增加的人。这些发现表明，基于DNA的风险评估比通过行为方式降低临床风险的方式更有可能激发临床风险。这次审查的主要重点。尽管如此，这项评价中包括的一项大型且操作良好的试验评估DNA风险交流对结直肠筛查的影响，发现对摄取没有影响。
现有证据不足以支持个性化医学研究人员和支持者以及直接面向消费者的测试公司提出的期望，即基于DNA的基因变异测试结果的接收会增加常见复杂疾病的风险，从而促使人们采取行动。更改。这篇评论的结果也不支持有关基于DNA的疾病风险评估可能会影响行为改变的担忧。在存在此类测试的地方，使用它们都需要作为研究方案的一部分来收集有关行为变化的证据，从而为有限的现有证据基础做出了贡献。但是，如果提供有效的行为改变干预措施，这种测试可能会在这种策略中起作用。DNA检测单独或与其他疾病风险评估结合使用，可能会对按风险分层人群起到一定作用，从而使临床和行为干预针对高危人群。遗传信息的传播可能在多大程度上被视为对健康的“风险”，或者用于告知健康建议，也可能有所不同。例如，营养学信息可能不会被呈现或表征为风险信息，而是可能被用来告知行为建议，而行为建议可能具有高度的针对性和针对性。其中一项研究证明这一点，该研究使用了营养学测试为食物提供具体的摄入建议。但是，到目前为止，尚缺乏评估这种类型的基因检测是否与更传统的基因检测有不同影响的试验。
鉴于人们对基于DNA的疾病风险估计值的交流一直存在很高的期望，以激发降低风险的行为改变，因此使用方法学上可靠的设计进行任何其他随机对照试验是很重要的。这些措施将有能力发现可能对行为产生的小影响，并进行并报告意识到偏见的风险，例如，通过纳入预先指定的结果，有效的行为方式以及结果评估者的盲目性。这项审查的结果表明，传达基于DNA的疾病风险估计值对降低风险的健康行为几乎没有影响。现有证据不支持这样的干预措施可能在促使行为改变以改善人口健康方面发挥主要作用的预期。
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