乐伐替尼和索拉菲尼用于治疗局部晚期或转移甲状腺癌 |
甲状腺癌约占英国所有新恶性肿瘤的1％，约占美国所有新恶性肿瘤的3％。通常无症状，因此经常偶然发现，最常见的甲状腺癌类型是分化型甲状腺癌。对2936名登记DTC的美国患者进行的审查发现，乳头状癌，滤泡状癌和Hürthle细胞癌分别占病例的86％，10％和4％。在全球范围内，DTC的发病率正在增加。这种增加部分归因于改进的诊断和检测技术。手术然后每天口服药物以抑制血液促甲状腺激素的水平是治疗DTC支柱。可能需要谁开发本地，区域或转移性疾病患者中放射性碘的形式的附加处理。对于大多数患者，放射性碘治疗是有效的。然而患有DTC的患者会发展出放射性碘难治性分化型甲状腺癌，即他们无法安全耐受治疗或发展出对治疗产生抗药性的DTC。
对于RR-DTC患者，治疗选择受到限制。化疗是临床指南作者很少或从不推荐的，因此，对于许多患者来说，最佳支持治疗一直是唯一的治疗选择。但是，已发表的临床指南的作者指出了靶向治疗包括酪氨酸激酶抑制剂的前景。乐伐替尼是获得RR-DTC治疗许可的最新TKI，于2015年2月在美国和2015年5月在欧盟接受许可。唯一获得许可的其他TKI是索拉非尼，它于2013年11月在美国获得了RR-DTC的治疗许可和2015年1月的欧盟。美国国家综合癌症网络指南的作者现在建议应考虑将乐伐替尼和靶向药索拉菲尼用于治疗进行性症状性RR-DTC。然而，作者警告不要将其用于患有稳定或缓慢进行性惰性疾病的患者。美国甲状腺协会指南的作者告诫说，“应就TKI治疗的潜在患者的潜在风险和益处以及包括最佳支持治疗在内的替代治疗方法进行全面咨询”。监管机构强调与乐伐替尼相关的重要风险包括：高血压;心功能不全;动脉血栓栓塞事件；肝毒性，肾衰竭或功能障碍；蛋白尿腹泻;瘘管形成和胃肠道穿孔；QT间期延长；低钙血症可逆性后脑白质脑病综合征；出血事件；TSH抑制功能受损/甲状腺功能障碍；伤口愈合并发症；和胚胎胎儿毒性。索拉非尼相关的重要风险，强调了监管机构包括：皮肤毒性，包括严重的皮肤不良事件和手足综合症；高血压;后可逆性脑病综合征出血；动脉血栓形成；充血性心力衰竭；QT间期延长；皮肤鳞状细胞癌；胃肠道穿孔有症状的胰腺炎，脂肪酶和淀粉酶增加；低磷血症肾功能不全间质性肺疾病样事件；药物性肝炎TSH抑制功能受损；和胚胎胎儿毒性。
尽管在一些国家，乐伐替尼和靶向药索拉菲尼可用于治疗RR-DTC，但患者可获得的程度却有所不同。例如，乐伐替尼和索拉非尼可供谁通过国家医疗保健服务要求在苏格兰的这些治疗的患者。但是，在2018年8月之前，仅适用于英格兰NHS中特殊情况的患者。为了在英格兰的NHS中常规使用，需要国家健康与护理卓越研究所的积极建议。利物浦审查和实施小组被委托作为独立评估小组，作为NICE多项技术评估的一部分，对临床和成本效益证据进行独立审查。在本文中，肿瘤基因检测网报告了肿瘤基因检测网对乐伐替尼和靶向药索拉菲尼的临床有效性证据的系统评价，并讨论了该证据如何影响NICE的临床实践建议。
肿瘤基因检测网的系统评价协议已在PROSPERO中注册。审查是根据审查与传播中心发布的有关在医疗保健领域进行系统审查的指南进行的，并且根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目指南进行了报告。。2017年1月10日，检索了四个电子数据库，MEDLINE，PubMed和Cochrane图书馆以查找自1999年1月1日以来发表的研究。2017年5月16日，搜索网站，国际临床试验注册平台和欧盟临床试验注册中心，以获取有关进行中研究的信息。为了确定相关研究，采用了该疾病的索引词和自由文本词的组合。数据库搜索仅限于人类研究和英语语言研究。乐伐替尼和靶向药索拉菲尼的发起人作为MTA流程的一部分提交给NICE的证据被认为包括在肿瘤基因检测网的审查中。对公司提交的参考文献和通过文献检索确定的所有相关研究的参考文献清单进行了交叉检查，以识别未通过电子检索鉴定的任何论文。
乐伐替尼或靶向药索拉菲尼的随机对照试验，前瞻性观察研究和系统评价/间接比较被选入评价。要纳入该人群，必须包括患有放射性碘难治的进行性，局部晚期或转移性甲状腺癌的成年人，其中至少一部分患者患有RR-DTC。表1提供了先验纳入和排除标准的摘要。两名审稿人独立筛选了所有标题和摘要。检索在筛选阶段1中识别出的所有潜在相关引文的全文，并根据纳入标准评估其资格。必要时，任何差异或不确定性都可以通过与第三审稿人进行讨论或协商来解决。两名审阅者使用预先测试的数据提取表独立提取和检查数据。提取与研究设计，RCT和观察性研究的患者特征和结果有关的数据，包括研究的数量和类型，进行的分析类型以及证据审查的总体发现/结论。对于所有研究类型，都提取了多个出版物中报告的数据并将其报告为单个研究。
根据审查和传播中心对医疗保健进行审查的指南中列出的标准，对纳入的RCT和证据审查的质量进行了评估。两名审稿人独立评估了这些研究的质量，并在必要时与第三名审稿人协商解决了分歧。根据协议，未进行前瞻性观察研究的质量评估。纳入的RCT中的数据被认为可提供主要的临床有效性证据。来自观察性研究和证据审查的数据被认为可提供支持性证据。
电子数据库搜索产生2358篇论文，通过搜索其他来源确定了六种其他参考文献。总共确定了93篇论文，报告了24项单独的研究和综述。这些包括两项随机对照试验该SELECT试验和决策试验，九个前瞻性观察研究和13证据评价。对于随机对照试验中，除了主发表的论文，数据被从检索鉴定其它来源提取的，作为合适的。在本文中，对于SELECT试验的附加信息是从卫材有限公司公司提交提取，临床研究报告，三个会议摘要和欧洲公众评估乐伐替尼的报告。对于DECISION试验，从拜耳医药保健公司提交的公司信息中提取了更多信息，这是另一篇发表了补充安全数据的论文中，CSR，三个会议摘要和索拉非尼所述EPAR。对于索拉非尼的包括前瞻性观察研究，称作UPCC-03305之一，多数数据的从相同的研究后会议报告提取其中报告从更大数目的基线特征患者，功效数据和安全性数据。
两个随机对照试验包括的是相III多中心双盲试验设计用于比较与安慰剂兴趣的介入。在SELECT试验中受试者被随机分配至SELECT试验的干预组和比较组和1：1两项试验均允许在干预组和安慰剂组中进行一些伴随治疗。因此，在两项试验中，安慰剂组均可以视为等同于BSC。两项试验中，伴随疗法的类型大致相似。但是，这两项试验之间潜在的重要区别在于，姑息放疗仅在DECISION试验中被允许，而在SELECT试验中才被允许使用，这是临床实践中BSC的一部分。但是，在DECISION试验中，对患者进行姑息性放疗的比率相对较低：索拉非尼治疗的患者为10.6％，安慰剂治疗的患者为21.4％。
患者有资格在SELECT和决策试验既直至疾病进展接受治疗。在这两个试验中，患者然后注册到开放的扩展阶段。在该决定审判，被允许谁曾在索拉非尼治疗的患者进展继续索拉非尼接收，直到进一步的病情进展和病人约四分之一。在SELECT和DECISION试验中，安慰剂组的患者可能会从安慰剂组过渡到有效治疗组。在两项试验中，患者对疾病进展的交叉率均很高。此外，在这两个试验中，患者在任臂也有资格以接收不是的试验方案部分后续抗癌治疗。在SELECT试验中，在主要数据收集中，随机接受乐伐替尼的患者中有15.7％，随机接受安慰剂的患者中有12.2％，已经接受了包括另一种TKI的后续治疗。在接受后续治疗的患者中，乐伐替尼治疗组的患者中有17.1％接受了帕唑帕尼，而14.6％的患者接受了索拉非尼。在安慰剂组中，各自的比例分别为18.8和12.5％。在决定试验中，在主要数据收集中，随机分配给索拉非尼的患者有20.3％，而安慰剂则有8.6％的患者接受了后续治疗。未收集有关在DECISION试验随访期间使用的特定药物的信息。
后续的在主数据切割时间中位数为在这两个试验大约17个月。OS结果也以第二和第三数据切割在两个试验中报道。在第三次数据切除时，SELECT试验的中位随访时间约为38个月，而DECISION试验的索拉非尼组的中位随访时间约为36个月。两项试验的OS结果均使用保留结构失效时间模型进行了治疗交叉调整。在任何一个试验中，都没有进行调整以考虑到随后的抗癌治疗，因为尚无公认的调整方法。两种RCT资格之间的主要区别在于，SELECT试验允许招募先前接受过TKI治疗的患者，而被纳入DECISION试验的患者则均为TKI幼稚。总体而言，SELECT试验的乐伐替尼组的25.3％的患者和安慰剂组的20.6％的患者已接受过TKI的预先治疗。SELECT试验中约有四分之三接受过TKI的患者先前曾接受索拉非尼治疗。
准观察研究的所有九项单臂研究和包括患者的疾病被描述为放射性碘耐火，或谁可能有接受了放射性碘的多种治疗。两项研究研究索拉非尼考虑功效的有效性和乐伐替尼的安全性和七个研究，一项研究不包括安全性数据。大多数观察研究是在单一国家进行的在欧洲，美国和亚洲。但是，国际上有一项关于乐伐替尼的多中心研究。据报道，患者是在SELECT和DECISION试验开始之前招募的，日本研究乐伐替尼是例外，该研究在招募SELECT试验结束后开始。随访的中位数，如EPAR报道乐伐替尼，明显延长乐伐替尼的观察性研究比SELECT试验40个月的研究208和201中的51.6个月。相反，在报道后续在索拉非尼的观察性研究的中值长度是为OS比决定试验较短。九项前瞻性观察研究中纳入的患者人数从九到58不等。在所有研究中，总共有109例患者接受了乐伐替尼治疗，其中83例患有RR-DTC。213例患者接受了索拉非尼治疗，其中186例患有RR-DTC。包括在研究四个其他患者具有间变性或髓癌。在每项研究中均报告了所有接受治疗的患者的参加者特征，据报道中位年龄为55岁至64岁。其中报道，四个研究包括多数男性的和三个研究包括大多数女性的。只有两个研究明确指出，患者可能已经收到了之前TKI，在这些研究中，患者谁没有收到事先TKI的比例从11.8％介于29.3％。
总的来说，11分证据的评价包括为乐伐替尼和索拉非尼证据。两次审查只包括索拉非尼观察研究。最早发表叙述性证据的综述发表于2013年，最近的综述是乐伐替尼和靶向药索拉菲尼的赞助者提交的证据。最初的结果也已在加拿大药物和技术卫生局提交的乐伐替尼文献中报道。另一本出版物包括乐伐替尼与靶向药索拉菲尼的间接比较。两个条评论仅包括从研究索拉非尼的元分析的数据的观察性研究它们包含。总体而言，两个RCT中偏倚的风险均被认为是低的。的证据的评价9质量被认为是良好的。肿瘤基因检测网曾报道RCT证据来自SELECT的原始数据，削减和决策试验，与OS的数据，这是报告的第三数据切例外。对于OS，在任一种试验发现试验臂之间无统计学差异显著。当两个试验的OS结果都经过治疗交叉调整后，在SELECT试验中据报道差异有统计学意义，偏爱乐伐替尼优于安慰剂，但在DECISION试验中索拉非尼vs安慰剂则没有类似的发现。与安慰剂相比，乐伐替尼在SELECT试验中和索拉非尼在DECISION试验中改善了中位PFS和ORR。在SELECT试验中，试验组之间的ORR差异特别明显，ORR差异为63.2％;在DECISION试验中，ORR的差异为11.7％。臂之间的差异报道是PFS和ORR在两个试验统计学显著。
由于SELECT试验中的某些患者先前曾接受过TKI，因此进行了亚组分析以评估该先前治疗的效果，并报道了中位PFS和ORR的结果。与安慰剂相比，接受乐伐替尼治疗的患者中位PFS更长，与患者是否接受过TKI无关。先前接受治疗的患者的PFS中位数为15.1对3.1个月，对于未接受TKI的患者，PFS中位数为18.7对3.6个月。同样，无论是否曾接受过TKI治疗，接受乐伐替尼治疗的患者的ORR均得到改善。
在没有直接的临床试验证据将乐伐替尼治疗与靶向药索拉菲尼治疗进行比较的情况下，肿瘤基因检测网评估了进行间接比较以获得这两种治疗方法相对疗效和安全性的估计的可行性。由于SELECT和DECISION试验都共享一个公共比较器，因此有可能构建一个网络。事实上，间接比较已报道的证据评论。为了使间接比较可靠：试验和参与者的特征必须足够相似共享比较器的生存危险特征应相似，并且试验中的危险应成比例，肿瘤基因检测网发现试验和参与者特征存在许多差异，在比较两个试验的安慰剂组时最明显。关于，通过检查PFS数据，还可以明显看出，共享比较者的生存风险特征是不可比较的。关于，肿瘤基因检测网使用方差分析测试了针对非线性反事实的OS，RPSFTM调整OS和PFS的比例风险假设的有效性。除DECISION试验中未经调整的OS数据外，肿瘤基因检测网发现PH假设已被违反，因此对于所有功效结果，证据网络均受到损害。因此，肿瘤基因检测网没有进行间接比较来比较乐伐替尼与靶向药索拉菲尼的疗效。
从观察性研究功效结果，和荟萃分析通过两个索拉非尼评价作者进行总结。还从EPAR中提取了索拉非尼的数据，其中一项观察研究的OS和ORR，以及另一项观察研究的ORR。这是因为在这些研究的已发表论文中，并非仅针对RR-DTC患者提供了这些结果。位OS报告乐伐替尼两者观察研究为大约32个月内，比报道的SELECT试验的两个臂中值OS估计降低。类似地，中值OS在索拉非尼三个研究报告，比位OS下报告在该决定试验的任一手臂。索拉非尼的另一项研究无法估计中位OS，因为尚未达到中位OS。乐伐替尼治疗的患者的中位PFS和ORR在一项研究中较低，而在另一项研究中SELECT试验中接受乐伐替尼治疗的患者。中位PFS在所有四个前瞻性观察研究，报告的中值较高因为是ORR在所有潜在的观察性研究比在决定试验;在观察性研究中，PFS中位数范围为12个月至22.1个月，在DECISION试验的索拉非尼组中为10.8个月，ORR范围为15％至38.3％。在观察性研究中，有12.2％的患者接受了DECISION试验的索拉非尼组。反射这些发现，索拉非尼的作者单臂研究的meta分析报道更高的中位PFS和ORR比报道用于与在该决定试验索拉非尼治疗的患者;PFS中位数为17.9个月，ORR为21％至22％进行荟萃分析。
两个发表的论文报告从与索拉非尼的乐伐替尼间接比较功效结果从SELECT利用数据和决策试验。有在OS无统计学显著差异，但在这两个文件，据报道，PFS为显著与乐伐替尼与索拉非尼更好。匹配的OS和PFS调整后间接比较的结果与未匹配的结果非常相似。一篇发表的论文还包括ORR的比较，发现乐伐替尼和靶向药索拉菲尼之间无统计学意义。
SELECT和DECISION试验的安全证据。SELECT试验的大多数AE数据均来自EisaiLtd.证据提交，与DECISION试验的报告类似，该报告报道了治疗后的AE，而主要发表论文中大多报道了治疗相关的不良事件。既乐伐替尼治疗和索拉非尼导致与安慰剂增加不良事件与治疗的发生率。剂量中断和减少是非常频繁的既乐伐替尼和索拉非尼治疗的患者。在SELECT试验中，记录了接受乐伐替尼治疗的患者中有7.7％发生了致命的AE，接受安慰剂的患者中有4.6％记录了。在DECISION试验中，致命的AEs占索拉非尼治疗组的5.8％，安慰剂组占2.9％。约三分之二的患者中最频繁报告的AE是乐伐替尼，高血压和腹泻，而靶向药索拉菲尼则是手足综合征，腹泻和脱发。乐伐替尼报道的高血压是≥3AE的频率很高，靶向药索拉菲尼报道的手足综合征是≥3AE频率。
在SELECT试验中进行了分析，以确定接受乐伐替尼治疗的患者出现五种AE的中位时间；在DECISION试验中进行了索拉非尼治疗的患者出现八种AE的中位时间。结果表明，当与任一乐伐替尼或索拉非尼治疗，最典型的AE发生的早期，与发病率，患病率和严重性随时间的减少。但是，从乐伐替尼数据分析中可以忽略掉高血压是一个值得注意的AE。任何所有级和级≥3级的AE与乐伐替尼治疗的患者发生率分别在谁收到了现有TKI那些谁没有患者相似。的例谁至少一个乐伐替尼剂量减少的比例也是这两个亚组之间。
从乐伐替尼的前瞻性观察研究的安全数据，索拉非尼前瞻性观察研究和索拉非尼观察研究的荟萃分析总结。前瞻性研究作者报告或者治疗后出现的或治疗相关的AE。荟萃分析似乎包括治疗突发性和治疗相关的AEs的组合。虽然有一些AE的各研究的发生率的差异和相对于SELECT和决策试验，最常见的类型的AE与两种药物均与RCT中的相似。由于与RCT证据，剂量中断和减少是用于与任一乐伐替尼治疗的患者非常频繁或索拉非尼。其中一个发布的评论通过利用从SELECT数据和决策试验间接比较相比AE的从与选自索拉非尼治疗乐伐替尼治疗的相对风险。作者报告说，全等级AE的风险相似。作者还测试了17种不同类型AE的差异，发现与sarafenib相比，乐伐替尼显着增加了高血压的风险，但显着降低了脱发的风险。有对其他15级的AE无显著差异，这包括在SELECT和决策试验报道的其他最常见的AE。间接比较之一的作者还提供了严重AE，严重与治疗相关的AE和因AE导致治疗中止的结果。唯一的显着差异是，与索拉非尼相比，乐伐替尼增加了与治疗相关的严重AE的风险。
HRQoL数据仅在DECISION试验期间收集，其结果以会议摘要的形式提出，并以BayerHealthCare向NICE提交的证据形式提出。使用癌症治疗功能评估-普通问卷测量癌症特异性HRQoL，并使用通用EuroQol五维度，三级问卷和EQ-5D-3L来测量总体健康状况。EQ-5D视觉模拟量表。所有问卷在基线和每28天周期的第1天进行自我管理，直到疾病进展。据报道，在DECISION试验期间，总体问卷完成率>96％。基线时，患者的健康相关生活质量的数据被作者认为是相当于一个成年人的规范性癌症的人口。然而，在第一次评估，HRQoL评分曾在索拉非尼臂劣化。此后，索拉非尼臂评分保持类似于记录在第一评估直到疾病进展得分。对于安慰剂组成绩依然非常相似，在第一次评估的基准分数以及所有后续评估，直至疾病进展。从混合的线性模型的结果表明，与安慰剂相比，FACT-G得分为3.45分，在索拉非尼臂比安慰剂臂。这被报告给代表有利于安慰剂臂的臂之间的临床上有意义的差。虽然EQ-5D-3L和VAS的手臂间差异均具有统计学意义，但据报道治疗效果较小，未达到阈值认为是代表临床上有意义的差异。
这篇综述的目的是比较乐伐替尼或靶向药索拉菲尼与BSC的临床有效性证据，并比较这两种药物的有效性。试验结果表明，这两种药物都更有效的中位PFS方面和ORR，但也导致比安慰剂的不良事件。尽管在SELECT试验中不允许患者同时使用姑息放疗，但安慰剂在这两项试验中均可以视为BSC的替代药物。一些最常见的AE类型因药物而异，最显着的是乐伐替尼常见于高血压，而靶向药索拉菲尼则常见于手足综合征。肿瘤基因检测网无法确定乐伐替尼和靶向药索拉菲尼对OS的真正影响，也无法确定这两种药物对HRQoL的影响。这是因为OS是通过在这两个试验处理交叉混淆和的HRQoL数据被限制在从判定试验。但是，应注意，对于OS的结果，经RPSFTM调整的OS和PFS被描述为具有统计学意义的结果，应谨慎解释，因为肿瘤基因检测网发现对于这些结果，PH假设被违反。因此，在任一试验中均无法确定HR是否高估了干预措施与安慰剂的效果。
在进行间接比较的可行性评估中，肿瘤基因检测网确定了基线试验和人群特征的潜在差异。由于也发现违反了OS和PFS数据的PH假设，因此肿瘤基因检测网认为使用标准方法进行间接比较的有效性值得怀疑。重要的是，肿瘤基因检测网还在试验的安慰剂组中确定了患者生存风险的差异。这些差异可能反映出试验和参与者特征的已知或未知差异。识别这些差异是肿瘤基因检测网认为间接比较不合适的主要原因。值得注意的是，CADTH还考虑了人口的差异。此外，在评估MTA流程中的证据基础时，NICE评估委员会同意，试验安慰剂组中PFS的Kaplan-Meier图有足够的差异，表明存在重大差异，限制了间接比较的有效性。
NICE指导基于NICE评估委员会的建议。SELECT和DECISION试验的结果可推广到临床实践的程度是NICE评估委员会的主要考虑因素之一。在临床实践中，除非患者有症状或患有临床上显着的进行性疾病，否则通常不接受乐伐替尼或靶向药索拉菲尼治疗。在EPAR中发布的索拉非尼数据表示在DECISION试验中约有20％的患者被追溯定义为有症状；SELECT试验中的等效比例未知。为了有资格进入这两个试验，要求患者有过的过去12个月或14个月内疾病进展的影像学证据。可以说这些资格标准表明，如果不进行治疗，患者患有临床上很重要的疾病，很可能会迅速发展。确实，提交给NICE评估委员会的临床意见是，如果患者尚未在试验中出现症状，很可能很快就会出现症状。因此，尽管这两个试验的证据似乎包括稍有不同的试验人群，但仍被认为可推广到临床实践。
在缺乏可靠的间接比较结果的情况下，观察研究的结果提供了重要的支持证据。相对于OS，PFS和一些不良事件的发生率影响的程度在前瞻性观察研究不同和荟萃分析将RCT结果。有很多原因可以解释这一点。首先，与RCT一样，未知患者特征的差异可能是促成因素。其次，应考虑不同的随访时间。第三，所有前瞻性观察研究都相对较小，因此结果更容易受到任何外围案例的影响。然而，虽然在跨不同的研究人群的研究，比较结果来行使谨慎的需要，从随机对照试验组合证据和观察性研究表明，接受乐伐替尼治疗的患者的ORR可能高于接受索拉非尼治疗的患者。从观察性研究的证据和荟萃分析也显示，许多常见的AE报道在随机对照试验乐伐替尼和索拉非尼在其他研究人群中，接受这些药物治疗的患者也有类似的经历。有证据表明，一些不良事件是既乐伐替尼和索拉非尼很常见的，而其他的AE倾向于更药物具体。因此，作为一个整体的证据支持NCCN的建议，即“应根据反应的可能性和合并症，针对每位患者个体化使用乐伐替尼或靶向药索拉菲尼的决定”。
否乐伐替尼的HRQoL数据可从任一SELECT试验或支撑观察研究，。仅决定试验收集的HRQoL数据用索拉非尼治疗的患者，然后只直到治疗的端部。在该决定试验中，在健康相关生活质量“轻度”削减报告了用索拉非尼治疗的患者相比，那些接受安慰剂。鉴于在乐伐替尼研究中报告的客观肿瘤反应率和AE类型不同，因此用乐伐替尼治疗的患者的HRQoL数据将非常有用。目前尚不清楚，对于接受乐伐替尼治疗的患者，获得客观的治疗反应是否会改善HRQoL，或者他们是否也会经历HRQoL的“轻度”降低。与两种药物治疗相关的HRQoL的探索是需要进一步研究的领域。需要进一步研究的另一个领域涉及乐伐替尼和索拉非尼的顺序使用。从SELECT试验的亚组分析的结果表明在PFS，ORR的AES乐伐替尼与安慰剂该差异相似无论患者曾与一个TKI或不治疗过。但是，尚未报告这些亚组的OS证据。此外，这些亚组，尤其是安慰剂组的患者数量很少。重要的是，尚无证据表明乐伐替尼治疗后索拉非尼的疗效或安全性。
肿瘤基因检测网的综述中提供的证据已被用作为英格兰的实践提出建议的基础。NICE于2018年8月发布了指南。在起草指南时，NICE评估委员会考虑了肿瘤基因检测网在审查中发现的不确定性，成本效益证据以及临床和患者专家的证词。如果两种药物均以折扣价出售，NICE指南建议使用乐伐替尼或靶向药索拉菲尼治疗RR-DTC。但是，NICE指南还包括以下限制：仅以前从未接受过TKI治疗的患者或“如果由于毒性使用乐伐替尼或靶向药索拉菲尼不能通过剂量延迟或剂量调整来管理”。给出该限制的原因是因为NICE认为“没有足够的临床证据，也没有成本效益证据来确定序贯使用时治疗是否有效”。限制使用乐伐替尼或索拉非尼的不同的许可以及在英国其他地方获得的退款批准。无法可靠地估计来伐替尼与索拉非尼治疗RR-DTC的相对有效性，但证据基础清楚地表明，与安慰剂相比，这些疗法在PFS和ORR方面均有改善。然而，PFS和ORR的改善伴随着AE风险增加，而对患者OS和HRQoL的影响仍不确定。鉴于乐伐替尼和靶向药索拉菲尼的安全性稍有不同，肿瘤基因检测网的综述证据支持临床指南建议，治疗的选择应考虑每个患者的情况，包括他们对治疗和合并症的反应需求。
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