这项系统的审查是针对美国预防服务工作组进行的风险评估，基因咨询以及与乳腺癌易感基因相关的女性进行癌症基因检测的有效性和不良反应的证据的更新没有癌症，但潜在风险增加。其目的是评估和总结针对USPSTF重要的特定关键问题的证据，因为它考虑针对初级保健实践的新建议。在2005年的基础上，发表过评论，结果USPSTF建议对常规转诊，遗传咨询或妇女的家族史不与乳腺癌易感基因1有害突变风险增加相关或乳腺癌易感基因2。USPSTF还建议，将其家族史与BRCA1或BRCA2基因突变风险增加相关的妇女转介至进行BRCA检测的遗传咨询和评估。对于没有家族史风险的女性，常规转诊进行基因咨询或BRCA突变检测的潜在危害大于收益，而将具有家族史风险的女性转诊至经过适当培训的医疗保健人员所带来的收益则大于危害。好处包括提高风险评估的准确性和测试的测试前可能性，并提高患者的知识，风险感知以及心理和健康结果。潜在危害包括不正确的风险评估；不适当的测试；对测试结果的误解；以及道德，法律和社会影响。
　　 2005年USPSTF建议旨在用于癌症的一级预防，并适用于先前未诊断出乳腺癌或卵巢癌的妇女，这与USPSTF对普通人群的预防保健范围相一致。不包括针对男性和女性癌症的建议。2005年USPSTF的建议已包括在AffordableCareAct中，涵盖了预防性服务并为2020年健康人群目标的基础，以增加接受遗传咨询的具有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性比例。以前回顾确定几个研究局限性和证据空白。该审查的结论是，尚未评估遗传风险评估和BRCA突变测试的初级保健方法，并且缺乏证据确定这种方法对没有癌症的妇女的利弊。风险评估，遗传咨询和突变测试并未导致不良的心理结果，咨询在研究的高度选择人群中改善了困扰和风险感知。对密集的癌症筛查方法的研究尚无定论。降低风险的药物的试验报告说，与安慰剂相比，基线风险水平不同的女性乳腺癌发病率降低，但副作用增加。上次审核确定的局限性包括：研究的质量和推广各不相同。尽管有几种风险评估工具，但大多数工具是供遗传学专家而非初级保健提供者使用的。风险分层的方法分类错误，并且缺乏指导临床医生采用最佳方法的数据。尚缺乏关于遗传咨询对患者决策和结局的有效性的研究。BRCA突变测试的大多数研究都是在经过高度筛选的女性样本中进行的，其中许多女性患有乳腺癌或卵巢癌，或者来自先前确定的亲属。家族史风险通常基于自我报告的信息。因此，风险分层的准确性受到所报告家族史的准确性的限制。在某些情况下，用于确定渗透率的数据仅来自一项研究，并且当有多个研究可用时，它们是异质的并且可能不可靠。大多数研究使用研究实验室技术来检测与临床上可用的DNA测序不同的临床上显着的突变。突变的临床意义由每项研究确定。在研究环境中以高选女性为基础的研究对一般筛查人群的适用性值得怀疑。无法获得确定最佳测试年龄以及测试年龄如何影响收益和不利影响估算的数据。测试的长期影响是未知的，大多数研究对患者的随访时间不到一年。研究没有评估医学结果的心理方面。关于测试对家庭成员影响的数据很少。治疗效果受到一些尚无可用且不易纳入临床结果估计的变量的影响。
　　 上次审核发现的证据差距包括：筛查对普通人群的影响。以患者为中心的问题，例如获得测试的机会；筛选方法的有效性，包括风险分层；使用系统支持；以及患者接受和教育。关于谁应该执行风险评估和遗传咨询服务以及需要哪些技能的研究。有关在临床环境中将患者确定为高危患者后发生的情况的研究。基因测试对个人及其亲属的影响。使用标准化措施进行精心设计的调查，并招募能够反映包括少数民族妇女在内的总人口的主题。有关癌症的预测因子，对干预措施的反应以及其他修改因素的信息，这些数据来自于经过咨询和测试BRCA突变的患者的扩展数据库或注册表。有关干预措施的其他研究，包括招募突变携带者的妇女进行的降低风险的药物试验，对干预措施的年龄影响的评估，长期结果的测量以及与接受降低风险的干预措施有关的因素。
　　 BRCA1和BRCA2基因的临床上显着或有害的突变与女性乳腺癌，卵巢癌，输卵管癌和腹膜癌的风险增加相关。到作为遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征，这种情况在本次审查明确地描述为BRCA相关癌症包括输卵管和腹膜癌通常称为。研究表明，过去与BRCA相关的输卵管癌可能被误诊为卵巢癌。突变也与男性乳腺癌相关联，并且在较小的程度，胰腺癌和早发前列腺癌;BRCA2突变与黑色素瘤有关。尽管在家族风险评估中考虑所有这些类型的癌症，但是有关这些癌症结局的研究不在本综述范围内。BRCA突变在家庭中呈簇状，在母系或父系中均显示出常染色体显性遗传传播模式。最近的估计表明，任BRCA基因的临床上显着突变都会使女性在70岁时患乳腺癌的风险增加到45％至65％。BRCA1突变增加卵巢，输卵管，或腹膜癌风险到39％，和BRCA2的突变在10-17％。突变估计1发生在300至500名妇女在总人口中，占乳腺癌的5％到10％的整体。特定的BRCA突变聚集在某些族裔群体中，包括黑人，西班牙裔和西班牙裔黑人以及荷兰，冰岛和瑞典的家庭。不包含在该评价若干附加基因也与遗传易感性乳腺癌和卵巢癌相关，但通常不进行测试。即使在没有家族史的情况下，特定的癌症表型也与BRCA突变相关，包括三阴性乳腺癌和高级浆液性卵巢癌或输卵管癌。肿瘤的病理和临床特征还通过突变的类型而不同。在3,797例BRCA1突变携带者的女性乳腺癌病例中，雌激素受体阴性的女性占78％，孕激素受体阴性的女性占79％，人表皮生长因子受体2负数，三重负数占69％。ER阴性病例的比例随着年龄的增长而降低。在BRCA2妇女的2,392例乳腺癌病例中突变携带者，ER阴性的占23％，PR阴性的占36％，HER2阴性的占87％，三重阴性的占16％。这些特征对于确定癌症的治疗和预后很重要。
　　 乳腺癌是美国女性中仅次于非黑素瘤皮肤癌的第二大常见癌症，并且是仅次于肺癌的第二大癌症死亡原因。在2013年估计有232340名妇女在美国将被诊断出患有乳腺癌和39620名妇女将死于它。根据对一般人群的终生风险估计，有12.3％的妇女在其一生中会患乳腺癌，而2.8％死了在美国，乳腺癌所有阶段的5年相对生存率是89％，但局部疾病可提高到99％。患有区域性疾病和远距离疾病的妇女的五年相对存活率分别为84％和23％。卵巢癌是美国女性死于癌症的第五大原因，2013年，卵巢癌占，计新病例为22,240例，死亡14030例，根据对一般人群的终生风险估计，这一比例为1.40％到1.43的女性将在其一生中的某个时候患上卵巢癌，并且有1.02％会因此而死。在美国所有阶段的卵巢癌中，其5年相对生存率均为44％，但对于早期发现并治疗该疾病的女性，其5年相对生存率可能会提高到92％。但是，由于早期阶段通常是无症状的，因此高达75％的卵巢癌女性在诊断时患有非局部性疾病。患有区域性疾病和远距离疾病的妇女的五年相对存活率分别为72％和27％。与BRCA相关的癌症与这些癌症类型的家族史有关。约有5％到10％的乳腺癌妇女的母亲或姐妹患有乳腺癌，而高达20％的乳腺癌的一级或二级亲戚。虽然大多数妇女没有BRCA突变，建议他们的存在家族史模式。遗传风险评估和BRCA突变测试涉及确定具有临床意义的BRCA突变的个体风险，然后进行高风险个体的突变测试。对合适候选人进行突变测试可以提高人们对癌症风险的认识，并有效利用干预措施来降低BRCA相关的癌症发病率和死亡率。
　　 几个特征与有害BRCA突变的增加的可能性，相关联的包括在早期诊断出的乳腺癌，双边乳腺癌，在50岁之前诊断出的三阴性乳腺癌，乳腺癌和卵巢癌的病史，男性亲属乳腺癌，多发乳腺癌病例家庭中的癌症，家庭中的乳腺癌和卵巢癌，患有两种原发性乳腺癌的家庭成员以及Ashkenazi犹太血统。以及其他个人和家庭特征可用于评估个人癌症风险以及需要转介进行其他评估和测试的需求。评估BRCA突变状态的个人风险的方法从简单的标准清单到需要癌症遗传学专业知识的全面同类分析。遗传咨询是识别和咨询有家族性或遗传性癌症风险的个体的过程，建议在BRCA突变测试之前进行。服务包括使用亲属分析和模型来估计风险的遗传性疾病家族风险进行全面评估。包括基于逻辑回归模型，贝叶斯分析和患者数据。更适合特定患者，并且模型准确性因不同人群而异。在评估BRCA相关癌症的过程中，有时会发现其他癌症综合征。遗传咨询还包括鉴定测试对象，进行患者教育，讨论基因测试的利弊，测试后结果的解释以及管理方案的讨论。遗传咨询的提供者可能是遗传咨询，护士教育或其他卫生专业人员相媲美的技能。专业团体的认证标准专门概述了遗传学专业人员的基本培训和技能。
　　 NCCN提供基因测试的特定标准。《指南》建议进行突变测试时，首先要从已知患有BRCA相关癌症的亲戚开始，以确定在测试没有癌症的个体之前，该家庭是否存在临床上显着的突变。如果没有受影响的家庭成员，则应测试突变可能性最高的亲戚。理想情况下，初始测试的结果将指导其他家庭成员的测试决策。但最佳候选者可能无法用于测试，从而限了结果的解释。没有癌症且符合NCCN测试标准的个体包括已知BRCA1或BRCA2家族的个体突变或来自具有广泛癌症病史的家庭。所需的突变分析类型还取决于家族史。在不同的家庭中反复发现少量具有临床意义的BRCA1和BRCA2突变，包括Ashkenazi犹太人口中常见的三个创始人突变。但大多数鉴定出的突变仅在少数几个家族中发现。来自具有已知突变的家庭或具有常见突变的族裔的个体可以针对他们进行专门测试。美国的几个临床实验室测试特定的突变或特定序列的外显子。分析技术的敏感性和特异性由实验室确定，通常无法获得。与已知突变无关联的个体可以通过直接DNA测序确定其突变状态。商业实验室MyriadGeneticLaboratories先前拥有此程序的专利，并在美国提供大多数测试。无数报告的分析灵敏度和特异性均大于99％。没有BRCA1或BRCA2编码区突变的高风险家庭中，大约有12％可能具有其他临床上重要的基因组重排。许多突变可以使用BRCA重排测试，现在可作为测试随后的步骤进行测试。测试可能表明阳性，临床意义不确定，无信息的阴性或真正的阴性结果。真正的阴性结果表示具有癌症亲属且已知BRCA突变的个体中没有突变。信息不充分的阴性也表明个体中没有突变。但是，有关其亲戚的信息尚不确定，因为他们的测试未检测到突变或他们尚未进行测试。
　　 减少BRCA突变携带者女性癌症风险的干预措施包括更早，更频繁或更深入的癌症筛查；降低风险的药物；和降低风险的手术。专门针对BRCA突变携带者的女性的癌症筛查建议超出USPSTF的范围。NCCN建议，作为BRCA突变携带者的女性从18岁开始每月进行乳房自我检查，25岁开始进行年度或半年度临床医生乳房检查，乳房X线照片和乳房磁共振成像或根据家庭中最早的发病年龄进行个性化设置。NCCN还建议女性考虑降低风险的乳腺切除术和输卵管卵巢切除术，对未接受输卵管卵巢切除术的妇女每6个月进行一次阴道超声和癌抗原125水平监测，以及降低风险的药物。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，因其预防乳腺癌女性复发的有效性而被认为是降低乳腺癌风险的候选药物。他莫昔芬的安慰剂对照随机对照试验表明，具有乳腺癌家族史的女性原发性ER阳性乳腺癌减少。主要用于治疗骨质疏松症另一个SERM，同样在妇女各级的患乳腺癌的风险的试验减少患乳腺癌的风险。SERM也有重要的不利影响，包括血栓栓塞，子宫内膜癌和血管舒缩性等症状。Exemestane还可以降低风险增加的女性罹患原发性乳腺癌的风险，目前已在临床上使用，但未经美国食品药品监督管理局批准用于该适应症。USPSTF当前建议对罹患乳腺癌风险较高且并发症风险较低的女性考虑使用降低风险的药物，并且不建议在一般风险女性中使用该药物。降低风险的乳房切除术和输卵管卵巢切除术也是BRCA突变携带者女性的选择。双侧全乳房切除术简单有或没有重建是目前最常用的方法。此过程提供比以前使用的皮下乳房切除术更完全去除乳房组织。但没有任何方法可以完全去除所有的乳房组织并且乳房切除术后仍可能发生乳腺癌。外科手术报告表明，在双侧卵巢切除术后可能发生癌症，因此已经采取了更广泛的程序来去除潜在的肿瘤部位，例如有或没有子宫切除术的双侧输卵管卵巢切除术。尽管这种方法，腹膜转移癌的发生的可能性依然存在。
　　 指南建议仅在个体有癌症的个人或家族病史暗示遗传性癌症易感性时进行突变检测，才能充分解释该检测结果，从而有助于管理。美国的实际做法尚不清楚。缺乏有效性试验，专业之间对现有研究的不同解释，保险范围的差异以及针对患者，医生和卫生系统的直接面向消费者的广告，导致临床实践的高度可变。突变测试的最初重点是癌症患者。对于没有癌症或具有已知BRCA突变的亲戚的女性，综合的临床途径通常包括一系列连续步骤，包括：1）风险分层和遗传咨询转诊，2）根据家族史确定风险增加的女性进行遗传咨询，3）对有重大家族风险的女性或其亲属进行BRCA突变测试，以及4）根据收益，危害减少干预措施，实际上，可能不是顺序的或没有明确定义。在美国基因检测直接向消费者销售，他们可能会绕过之前的步骤。许多临床医生不熟悉基因检测以及转诊或检测的标准。医生提供风险评估，测试和降低风险的手术，而无需使用全面的风险评估方法或涉及遗传咨询。MRI筛查通常基于风险标准或尚未评估有效性的其他考虑因素进行，而很少使用降低风险的药物。密歇根州社区卫生癌症基因组计划部使用全州范围的电话调查和临床遗传咨询数据库收集描述当前临床实践的相关数据。结果表明，约有8％没有乳腺癌或卵巢癌的妇女有两个或两个以上患有乳腺癌或卵巢癌的一级或二级亲戚。在没有癌症的家族病史中，有可能会从遗传咨询中受益的女性中，2009年有35.7％接受了遗传咨询，而9.8％进行基因检测。没有癌症的女性都是由妇产科医生，初级保健医生或患者本身，占咨询患者的44.3％。有遗传咨询师的人中有55.2％接受了基因检测。有91.6％为阴性，3.9％为阳性，4.5％为未知意义的变异。受访者将接受遗传咨询后描述其拒绝测试的三大原因描述为：1）并非最佳人选；2）测试未在临床上表明；3）保险范围不足。在女性接受基因检测后，专门服务的接受程度普遍较高，检测结果呈阳性，表明存在临床上显着的BRCA突变。在最近的一个妇女谁一个基于大学美国癌症风险程序基因检测的研究，妇女积极成果显著更可能有降低风险的输卵管卵巢切除术，并与经阴道超声和血清CA-125测试筛选，而结果为阴性的人则不太可能采用这些程序。在具有不确定性显着性且阴性结果阴性的妇女中，有12％的妇女进行降低风险的输卵管卵巢切除术，37％的妇女进行TVUS，34％的妇女进行血清CA-125检测。