法布雷病（Fabry disease，OMIM# 301500）又称“Anderson-Fabry disease”，由英国Anderson和德国Fabry分别于1898年新颖报道，因此得名^［1］。作为一种罕见的X连锁遗传溶酶体贮积症，其确切的患病率目前尚不清楚，普通人群中预估患病率为1/100 000^［2］。国外报道，新生儿法布雷病发病率约为1/1 250~1/8 882^{［3, 4, 5, 6］}。上海交通大学医学院附属瑞金医院曾报道，我国终末期肾衰竭透析患者中法布雷病患病率为0.12%^［7］。我国已于2018年将法布雷病列入首批罕见病目录（第27号）。而阿加糖酶β和阿加糖酶α的先后获批上市，为国内该病特异性治疗填补了空白。

2013年，我国法布雷病专家协作组为规范该病的诊断和治疗，制定“中国法布里病（Fabry病）诊治专家共识”（以下简称2013版共识）。7年来，国内外在该病的筛查、诊断、治疗方面已有新的进展。现汇总相关领域的循证医学证据，组织相关专家制定“中国法布雷病诊疗专家共识（2021年版）”（以下简称本共识），本共识具有临床指导性和可操作性，为法布雷病临床诊疗工作者提供可掌握的、实用的检测手段和治疗方案，帮助临床医生进一步提高其综合诊治能力与水平，以实现我国法布雷病的规范化诊断与治疗。

1. 成立共识专家组：参与制定本共识的专家均具有较为丰富的法布雷病诊疗经验，部分专家此前曾参与制定2013版共识。专家组由14名专家组成，包括成人肾内科专家5名，儿童肾内科专家3名，儿童内分泌、遗传专家3名，神经内科专家2名，心内科专家1名。本共识还咨询了其他领域的专家意见，包括眼科、皮肤科、呼吸科和遗传学专家。

2. 依据Delphi法制定共识：首先检索国内外数据库PubMed、中国知网（CNKI）及万方数据库中近10年相关文献，主要检索词为法布雷病、法布里病、Fabry disease，文献类型包括指南/共识/专家意见、Meta分析、系统综述/回顾分析、随机对照试验（RCT）/非RCT研究等，以及从中外指南和综述/Meta分析所附参考文献继续扩展检索及筛选，形成共识文献库。其后，专家组成员根据国内外贼新指南/共识及诊疗经验在第一次共识启动会上，制定共识的总体框架和核心信息流。专家分组为共识各部分查证相关文献，形成初稿，并经专家组讨论制定出第一轮专家函询问卷（共45个问题）分别发予各专家投票，每题投票≥75%表示获得一致意见，未获得一致意见的问题（共16个问题）进入第二轮函询，两轮函询均未获得一致意见的问题（共11个问题）在定稿会中再次讨论。经过多轮讨论和修改，贼终在全体专家成员一致同意下，形成本共识。

二、法布雷病概况

因位于Xq22.1的GLA基因突变，导致其编码的α半乳糖苷酶A（α-galactosidase A，α-Gal A）活性降低或有效缺乏，造成代谢底物三己糖酰基鞘脂醇（globotriaosylceramides，GL-3）及其衍生物脱乙酰基GL-3（globotriaosylsphingosine，Lyso-GL-3）在肾脏、心脏、神经、皮肤等大量贮积^［8］，引起相应的多脏器病变。病情严重者出现心脑血管并发症（如心力衰竭、卒中等）或终末期肾病，甚至过早死亡^［9］。男性患者预期寿命减少约15~20年，女性患者减少约6~10年^［2］。

（一）诊断检测方法

1. α-Gal A活性检测：简单快捷，样本多为外周血白细胞、血浆、干血纸片（DBS）等^［2］。白细胞测定法高效但复杂^［21］；血浆测定常出现假阴性结果；干血纸片法可应用于高危人群（肾脏、心脏或神经系统疾病）及家系成员的筛查^{［15， 22］}。但α-Gal A活性检测具有一定局限性。男性患者α-Gal A活性严重下降或缺失，可提示患有法布雷病^［23］。女性患者受X染色体随机失活的影响，α-Gal A活性水平不一^{［2， 13］}，60%以上的女性患者α-Gal A活性在参考值范围内^［9］。因此，女性患者需结合基因检测、底物及衍生物水平来明确诊断。

2. 基因检测：是诊断的重要检测手段，可提取外周血、干血纸片样本或头发毛囊等组织的DNA。除明确诊断外，基因检测还能确定基因突变类型协助判断临床表型，指导家系筛查^［2］。基因突变数据库中，已报道近1 000种GLA突变^［24］，包括错义突变、无义突变、移码突变和剪切突变等^{［10， 15， 25］}。经典型常见无义突变、剪切突变和大多数移码突变，迟发型常见错义突变和罕见剪切突变^［10］。但仅有80%左右患者可检测到致病基因突变或良性基因突变^{［15， 23］}，对意义不明的基因变异（variants of unknown significance，VUS）解读还需结合底物及衍生物水平、病理等综合判断^［5］。

3. 生物标志物检测：

（1）血浆GL-3水平：是诊断法布雷病常用的生化指标^{［8, 9, 10， 26］}，可为VUS患者提供辅助诊断信息^［9, 10］。男性患者血浆GL-3水平明显高于健康人群^［27］，而女性患者普遍较低，且多处于参考值范围，因此，对女性诊断的意义有限^{［8， 28］}。

（2）血浆Lyso-GL-3水平：其敏感度比GL-3更高，且与临床表型有良好的相关性^［29］。血浆Lyso-GL-3水平的显著升高有助于区分经典型和迟发型^{［8， 30］}，及对VUS且α-Gal A活性正常（主要是女性患者）或降低的男性/女性患者提供辅助诊断信息^［10］。特别对男性患者而言，可监测疾病严重度和进展^{［8， 20， 31, 32］}。血浆Lyso-GL-3水平对女性诊断的敏感度高于α-Gal A活性^［31］，但假阳性率偏高，诊断值的参考范围尚待更多循证医学证据支持^{［4， 33, 34］}。此外，Lyso-GL-3水平亦可用于评估酶替代治疗（ERT）治疗效果^［8］。目前可通过干血纸片样本进行Lyso-GL-3检测^{［29， 35］}。

4. 组织病理学活检：具有辅助诊断意义^［13］，可检测肾脏、心脏、皮肤或神经组织^{［2， 23］}。光镜下可见相应组织细胞呈空泡改变^［36］；电镜下可见相应组织细胞（如肾小球脏层上皮细胞、肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、心肌细胞、皮肤汗腺等）胞质内充满嗜锇性“髓样小体”，小体呈圆形或卵圆形，小体内部呈层状，类似洋葱皮或髓鞘结构，是溶酶体糖脂聚集的典型病理特征^{［15， 36, 37］}，见图1（图1A、1B由上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科提供，图1C由北京大学第一医院神经内科提供）。

法布雷病的治疗目标在于延缓疾病进展，改善生活质量，降低相关并发症的发病率，延长患者生存期。因此，在对患者受累脏器初步评估的基础上，制定合适的个体化治疗方案，定期检测和调整治疗，优化患者的疾病管理。

（一）治疗前评估

根据临床表现的严重程度差异，患者确诊后在开始治疗前需对疾病严重度进行全面、正确的基线评估，为确定治疗方案提供依据，见表3^{［20， 27］}。

（二）治疗方法

1. ERT：ERT通过外源性补充基因重组的α-Gal A，替代患者体内酶活性降低或有效缺乏的α-Gal A，促进GL-3的分解，减少GL-3和Lyso-GL-3在器官组织的贮积，减轻患者疼痛程度，减少蛋白尿，并改善其他相应症状，阻止或延缓多系统病变发生^{［13， 50, 51, 52］}。目前，ERT药物包括阿加糖酶β（推荐治疗剂量1.0 mg/kg体重，每2周静脉输注1次）和阿加糖酶α（推荐治疗剂量0.2 mg/kg体重，每2周静脉输注1次），这两种药物的基因来源相同，结构和功能相似，具有与天然人类α-Gal A相同的氨基酸序列^［53］。自2001年ERT应用于临床后，近20年的临床实践证明，ERT对法布雷病患者治疗高效，及早启动治疗患者获益更大。ERT可显著减少血浆GL-3和Lyso-GL-3贮积，并长期维持低水平^［54］。国外研究提示，高剂量ERT降低血浆Lyso-GL-3水平更显著^［55］。

（1）ERT的起始治疗指征：根据不同人群分为儿童患者和成人患者，儿童患者的治疗指征见表4^{［20， 56］}，成人患者的治疗指征见表5^{［2， 10， 23］}。

（2）ERT使用注意事项：ERT相关不良反应多见输液相关反应，大多是轻至中度，可自行缓解，或减缓输注速度、给予非甾体抗炎药、抗组胺药和/或糖皮质激素对输液相关反应进行处理^{［2， 23， 50］}。ERT时还需注意药物间相互作用，避免与抑制α-Gal A活性药物同时使用，如氯喹、胺碘酮、苯醌或庆大霉素等^{［3， 8， 10， 56］}。当患者具有以下体征时可考虑停止治疗，包括治疗1年以上未达临床缓解，有严重并发症而预期寿命<1年，重度认知障碍，严重输液相关不良反应及患者要求等^［2］。

此外，由于患者溶酶体缺乏α-Gal A活性，ERT可导致抗药抗体的形成（主要为IgG抗体）^［57］，但关于抗药抗体是否影响ERT的临床疗效尚无一致结论。高剂量ERT可能会在输注过程中中和抗药抗体滴度，改善患者预后^{［58, 59］}。如有检测条件，ERT启动后每6个月进行一次抗药抗体滴度检测^{［20， 57］}。

2. 对症治疗：法布雷病累及多个组织器官，对症治疗主要是针对各脏器受累情况（具体治疗方案需专科医生评估），见表6^{［2， 8, 9, 10， 20， 23］}。需注意的是，仅通过对症治疗来管理法布雷病并不合适，对症治疗并未针对潜在的法布雷病发病机制^［10］。

3. 其他治疗方法：分子伴侣疗法是一种口服小分子药物，可选择性地、可逆性地与结构、功能有缺陷的α-Gal A结合，稳定蛋白构象，帮助蛋白正确折叠以发挥正常功能，增加或恢复α-Gal A活性，促进其运输至溶酶体，以清除贮积的底物，因此又称为酶增强治疗^{［2， 10， 20］}。目前临床使用较多的是米加司他（migalastat，已在加拿大、欧洲等国家上市，暂未在我国上市），需注意的是，米加司他仅适用于部分错义突变的法布雷病患者^［25］。

此外，底物减少治疗、基因治疗及基于mRNA治疗等一些新的药物或治疗策略正在临床试验或研发中，有望为法布雷病的治疗提供新的方向^［63］。

（三）持续临床监测

持续监测法布雷病相关各临床参数，以高效患者获得较好的个体化治疗^［27］，监测内容及频率见表7^{［10， 64］}。

1. 家系筛查：家系筛查对发现新的法布雷病患者有重要意义。目前我国缺乏法布雷病的流行病学资料，对确诊的法布雷病患者进行家系筛查可帮助临床发现潜在的法布雷病患者^［65］，以帮助患者及早接受ERT等治疗，改善预后^［10］。国外报道，基于先证者的家系筛查可能平均检测出3~5名新患者^［66］。

2. 高危人群筛查：法布雷病在肾脏疾病（慢性肾脏病、透析）、心脏疾病（左心室肥厚、肥厚性心肌病）、神经系统疾病（缺血性卒中）等人群中患病率更高。我国终末期肾衰竭透析患者中患病率为0.12%^［7］。美国血液透析患者中的患病率男性为0.21%，女性为0.15%；肾移植患者中男性为0.25%，女性为0；心脏病（含左心室肥厚和肥厚性心肌病）患者中男性为0.94%，女性为0.90%；卒中患者中男性为0.13%，女性为0.14%^［67］。通过筛查高危人群，可提高法布雷病的诊断率，及时采取有效治疗措施避免严重并发症发生^［22］。干血纸片法检测高危人群的α-Gal A活性及Lyso-GL-3水平^［68］，可简便、快速、正确地早期筛查法布雷病^［22］。

3. 新生儿筛查：新生儿筛查可通过检测α-Gal A活性、GLA基因等，在临床症状和体征出现之前及早发现疾病，及早开始治疗，避免出现严重并发症或死亡发生^{［67, 68, 69, 70］}，目前已在多个国家和地区实施。美国伊利诺伊州和华盛顿州的新生儿中，法布雷病的发病率为1/3 000和1/10 000；意大利为1/3 100^［4］；奥地利为1/3 859^［71］；西班牙男性为1/7 575^［72］；中国台湾男性总体为1/1 250（经典型为1/22 570，迟发型为1/1 390），女性为1/40 840^［3］；日本为1/11 854^［5］。

由于法布雷病是X染色体连锁遗传疾病，一般情况下，男性患者的女性后代患病风险100%，男性后代正常；女性患者的男性及女性后代患病风险均为50%^［73］。因此，应对所有育龄的男性和女性患者提供孕前和产前的遗传咨询，以及产前诊断或胚胎植入前遗传学诊断^{［2， 10， 20］}。产前诊断应先进基因检测，针对家系中明确的致病突变进行检测，并结合α-Gal A活性检测。常规产前诊断通常在孕11~13周行绒毛穿刺，或于妊娠17~22周行羊膜腔穿刺获取胎儿细胞。但产前诊断的结果不能预测携带致病突变基因胎儿出生后的发病年龄、临床病程或严重程度。相应检查需在有相应资质的医院或机构进行。

中国法布雷病专家协作组成员（按姓氏汉语拼音排序）：

陈楠（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科）；金玮（上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科）；李雪梅（中国医学科学 院北京协和医学院 北京协和医院肾内科）；孟岩（解放军总医院儿科学部）；欧阳彦（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科）；潘晓霞（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科）；邱文娟（上海交通大学医学院附属新华医院儿内分泌遗传科）；邱正庆（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科）；任红（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科）；魏珉（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科）；徐虹（复旦大学医学院附属儿科医院肾脏科）；袁云（北京大学第一医院神经内科）；张爱华（南京医科大学附属儿童医院肾脏科）；张巍（北京大学第一医院神经内科）

执笔者：

欧阳彦 张巍

参考文献（略）