【佳学基因解码】如此年轻，就得了乳腺癌，基因检测如何帮助她？
遗传病、罕见病基因检测导读：大多数乳腺癌发生在50岁或以上的妇女身上，但乳腺癌也影响到年轻妇女。据统计，大约11%的新乳腺癌病例是在45岁以下的女性身上发现的。虽然乳腺癌的诊断和治疗对任何年龄段的女性来说都是困难的，年轻的患者可能遇到的挑战是更大的。佳学基因努力通过提高对乳腺癌的认识，结合基因解码、基因检测技术的应用，改善年轻乳腺癌幸存者和患乳腺癌风险较高的年轻妇女的健康和生活质量。
本文涵盖中国年轻乳腺癌患者特征、外科治疗相关内容、化疗相关内容、内分泌治疗相关内容、生育管理相关内容及诊疗与生育管理流程等。
中国年轻乳腺癌患者特征
1．临床病理特征：
乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性dota2吧雷电竞 ，中国患者的发病年龄比欧美国家早近10年，平均发病年龄48.7岁。年轻乳腺癌特指发病年龄≤35岁的乳腺癌患者。在发达国家，年龄<40岁的乳腺癌患者在所有乳腺癌患者中所占比例<7%。在中国，年轻乳腺癌患者在全部乳腺癌患者中所占比例>10%，发病年龄≤25岁的极年轻乳腺癌约占0.5%。
国外研究显示，年轻乳腺癌患者诊断时往往临床分期较晚，雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER－2)阴性的三阴性乳腺癌以及HER－2阳性型乳腺癌的比例更高。我国一项临床研究显示，大多数年轻乳腺癌患者具有乳腺癌或卵巢癌家族史(8.8%)，初次诊断时即为Ⅲ或Ⅳ期(30.8%)，分子分型多为三阴性乳腺癌(24.7%)或HER－2阳性乳腺癌(28.7%)。以上这些临床病理特征在年龄≤25岁的极年轻乳腺癌患者中更加突出。年轻乳腺癌患者反复转移和死亡风险更高、临床预后更差。
2．遗传特征：
年轻乳腺癌患者更具有遗传倾向，可能对局部和全身治疗决策产生影响。我国一项年轻乳腺癌遗传特征的研究显示，突变的基因涉及不同的信号通路，其中包括乳腺癌常见易感基因，如BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、TP53、RAD51B、RAD51D和SLX4等，以及一些新的易感基因如APC、SLX4、TSC2、TGFBR2、RET、SBDS和FANCE等；年轻乳腺癌患者胚系突变频率达24.0%，极年轻乳腺癌患者(≤25岁)突变频率更高达50.0%，均明显超过中国非选择性乳腺癌患者胚系突变频率(9.2%)，也超过肿瘤基因组图谱数据库中乳腺癌患者的胚系突变频率(11.6%)；BRCA2突变患者更多为Luminal B型，更容易出现分期晚、淋巴结转移和反复转移，BRCA2突变携带者的中位无病生存时间明显短于非BRCA2突变携带者，而BRCA1突变患者更多为三阴性乳腺癌。
无论是否具有家族史，年轻乳腺癌患者均应接受遗传咨询。为了更好地制定综合治疗方案，遗传咨询应在开始治疗前进行。应告知基因检测可能影响患者本人及亲属的社会关系、心理、筛查策略、医疗决策及后续随访，基因检测内容应依据患者个体情况及家族史等综合决定。除了BRCA1/2，还应该包括其他中国年轻乳腺癌常见的突变，如PALB2、ATM和TP53等。基因检测的结果判读和临床应用标准流程目前仍在进一步研究中，可参考我国现有遗传病理相关指南。
3．生育管理现状：
随着抗肿瘤治疗的进步，乳腺癌患者长期生存率得到改善。手术、化疗和内分泌治疗等综合治疗手段相结合，可以显著改善年轻乳腺癌患者的无病生存时间和总生存时间，但同时也带来包括卵巢功能损伤等近期及远期不良反应。基于人群的调查研究显示，经治乳腺癌患者妊娠率仅为3%，比一般人群妊娠率低40%。经治乳腺癌患者的生育能力取决于年龄和治疗方式。在乳腺癌治疗过程中，环磷酰胺等化疗药物会破坏卵巢功能，导致患者更早绝经；因5～10年的辅助内分泌治疗而延误最佳生育年龄，同样会降低患者的生育能力。另一方面，患者对生育问题的担忧可能会导致患者不愿开始或不能坚持抗肿瘤治疗。因此，恶性肿瘤患者，尤其是年轻乳腺癌患者生育力的保护在全球受到越来越广泛的关注。
2017年欧洲肿瘤内科学会制定的年轻乳腺癌患者诊治指南中提到，对于年轻乳腺癌患者，在确诊时就应该立即得到医师关于生育力保护的咨询与建议。2018年美国临床肿瘤学会及英国生育协会先后更新了恶性肿瘤患者生育能力保护指南，从辅助生殖技术角度为患者提供可选的技术方案。针对欧美人群的生育管理建议不一定适合中国人群，而我国在生育力保护方面的工作开展较晚，目前仍处于初级阶段，尚缺乏针对恶性肿瘤尤其是年轻乳腺癌患者的指导性意见。
外科治疗相关内容
外科治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。对于年轻乳腺癌患者而言，外科治疗更需做好肿瘤疗效、术后美观和远期并发症之间的平衡。乳腺癌外科手术部分主要涉及乳房的处理和腋窝分期。在美国国立综合dota2吧雷电竞 网络(NCCN)指南、St. Gallen专家共识和中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中均对乳腺癌外科治疗给出了相关建议：具备保乳条件和意愿的患者可以选择保乳治疗，保乳治疗的生存率和远处转移发生率与乳房切除的患者相似；前哨淋巴结活检是临床腋窝阴性患者的优选腋窝分期方式。年轻乳腺癌可能存在BRCA1/2等基因的胚系突变，从而具有遗传倾向，由于缺乏预防性对侧乳房切除患者长期生存获益的证据，因此，对这些患者在外科治疗的原则上应有所考虑。
1．保乳治疗：
年轻可手术乳腺癌患者的手术治疗应遵循外科治疗指南。有研究显示，年轻患者保乳术后局部反复风险增加。2016年美国临床肿瘤学会会议中，以壁报形式发布了丹麦的一项回顾性研究，结果显示，年龄<45岁、无淋巴结转移的早期乳腺癌女性患者选择保乳术联合放疗，与行乳房切除术但未放疗的女性患者比较，20年内的疾病局部反复率升高13%。此外，局部反复使转移的风险加倍。在一项对2784例保乳手术患者的回顾性研究显示，<35岁患者的局部反复率为2.5%，高于整体人群的1.1%。但在一项随访达20年的随机对照研究中，对于<50岁的Ⅰ～Ⅱ期患者，保乳治疗组和乳房切除组患者在总生存和至远处转移时间上均无差异。这提示符合一般保乳适应证的年轻乳腺癌患者可以选择保乳治疗。年轻乳腺癌患者保乳后，局部反复风险可能高于整体人群，需要长期随访。年轻乳腺癌患者的腺体致密，建议充分进行术前影像评估，推荐乳腺增强MRI、超声和(或)X线检查，降低可能因多灶性、多中心性病变和癌残余导致的局部反复风险。
目前缺乏针对年轻乳腺癌患者分子分型和保乳术后局部反复风险的前瞻性数据。一项荟萃分析回顾性分析了中位年龄为51岁的12592例乳腺癌的临床资料，其中保乳手术7176例，乳房切除者5416例，按分子分型进行局部反复率的统计，结果显示，Luminal型乳腺癌患者的局部反复率低于HER－2过表达型和三阴性乳腺癌；无论在保乳术后还是乳房切除术后，三阴性乳腺癌患者的局部反复率均较高。年轻乳腺癌患者在选择保乳时，是否需参考分子分型结果，目前尚无定论，但建议对HER－2过表达型和三阴性乳腺癌保乳术后的患者加强随访。
携带BRCA1/2基因突变是乳腺癌保乳治疗的相对禁忌证。一项纳入了BRCA1/2突变携带者行保乳治疗后随访结果显示，术后10年和15年同侧乳腺癌的反复率分别为12%和24%，而未携带者分别为9%和17%；术后10年和15年对侧乳腺癌的发生率分别为26%和39%，而未携带者分别为3%和7%。如果术前已经明确年轻乳腺癌患者为胚系BRCA1/2基因致病突变携带者，应与患者就手术方式进行沟通，告知可选择的手术方式及其利弊，包括保乳手术＋放疗、同侧乳房切除±乳房重建和双侧乳房切除±乳房重建，提示保乳后同侧反复风险和对侧乳腺癌风险，以及同侧或对侧全乳切除并未降低乳腺癌死亡率，并告知其他降低风险的方法，如术后辅助治疗、密切随访和定期增强乳腺MRI筛查等，帮助患者做出决定。
对于年轻女性患者，基因检测BRCA1/BRCA2对于乳腺癌的治疗具有至关重要的意义。
2．保乳治疗后的哺乳问题：
年轻保乳患者在放疗后如果生育，患侧乳房仍有可能哺乳，但即使可以分泌乳汁，由于手术及放疗的影响，乳头延展性下降，可能导致患侧母乳喂养困难。对于乳晕区切口、相对放疗剂量高的情况下，更易出现患侧乳房无乳汁分泌。一项回顾性小样本量的研究显示，>50%的患者有可能患侧乳房产生乳汁，只是分泌量有所下降，患侧乳汁在生化表现上有所变化(脂肪含量下降、盐分增高)，而健侧乳房的泌乳功能不受影响。目前，保乳治疗后的哺乳问题尚缺乏高级别循证医学证据，在妊娠哺乳期间可能会增加患侧乳房罹患乳腺炎的风险。可在充分告知的前提下，选择母乳喂养或其他替代方式。
3．前哨淋巴结活检：
腋窝分期是乳腺癌综合治疗的重要参考信息，目前推荐对于临床腋窝阴性、非炎性的乳腺癌患者优选前哨淋巴结活检作为腋窝分期的方式。NSABP B32研究比较了临床腋窝阴性的乳腺癌患者行前哨淋巴结活检或直接腋窝清扫的总生存、无病生存、局部反复和手术并发症的情况，两组患者的8年无病生存率和局部反复率无明显差异。NSABP B32研究中，≤49岁的人群占26%，目前尚无专门针对年轻乳腺癌患者前哨淋巴结活检的随机对照临床研究。结合现有的临床研究结果和临床实践，推荐符合前哨淋巴结活检指征的年轻患者优选前哨淋巴结活检作为腋窝分期方式。
4．肿瘤整形技术与乳房重建：
保乳治疗后应用肿瘤整形技术进行乳房缺损修复，有助于尽力做到切缘阴性和术后良好的乳房外形。应用肿瘤整形技术可以在尽力做到术后外形的前提下，切除更宽的切缘，更容易获得阴性切缘。一项纳入1177例应用肿瘤整形技术保乳乳腺癌患者的研究显示，相较于传统保乳，其出现切缘阳性或切缘接近的比例明显降低，分别为5.8%和8.3%，差异有统计学意义(P＝0.04)。一项肿瘤整形保乳和传统保乳相比较的研究显示，前者的再次扩切率和中转切除乳房的比例均低于传统保乳。对于有保乳需求且肿瘤较大的年轻乳腺癌患者，新辅助化疗后应用肿瘤整形技术可以增加保乳机会，同时亦可改善术后乳房外观，对年轻乳腺癌保乳有重要实践意义。对年轻乳腺癌计划行保乳手术时，推荐应用肿瘤整形技术和理念，改善术后乳房的美学效果。
年轻乳腺癌患者更需要术后良好的外形。不能行保乳治疗的年轻乳腺癌，接受乳房重建是合理的选择。重建时机可以根据患者体型、后续治疗方案选择一期重建或二期重建；重建方式可以选择假体重建或自体组织重建。如乳头乳晕未累及，可考虑行保留乳头乳晕的乳房切除联合乳房重建，可提高术后乳腺外形的满意度。一项<35岁行保留乳头乳晕乳房切除和传统乳房切除的回顾性研究显示，两组手术方式患者的局部反复、无病生存和总生存情况无显著差异。年轻乳腺癌患者的乳房重建可以根据患者年龄、乳房类型(致密型或脂肪型)和术后计划接受的辅助治疗等进行规划。疾病分期晚、预后不良的年轻乳腺癌患者接受重建手术需谨慎考虑，要综合考虑术后系统治疗的早期应用、局部反复风险、肿瘤远处转移的风险、重建手术的创伤以及对疾病监控的潜在影响决定。
5．预防性切除：
对于携带BRCA1/2基因突变的乳腺癌患者，对侧乳腺癌的年发生率可以达到3%，而乳腺癌整体人群这一概率只有0.6%。对侧乳腺癌风险管理的策略包括影像学定期筛查、对侧乳房预防性切除、预防性输卵管卵巢切除和应用化学药物预防，其中最有效的办法是对侧乳房预防性切除，可以降低95%对侧乳腺癌风险。对于携带BRCA1/2基因突变的年轻乳腺癌患者，在外科治疗决策时，应充分告知其手术的风险、未来乳腺癌发生风险、以及可以选择的非手术预防措施。对侧乳房预防性切除术的实施，需要基于对患者家族遗传史、BRCA等基因突变的正确评估，且基于循证医学证据，由医患双方通过良好沟通后共同决定。
预防性乳房切除术主要针对具有乳腺癌高危因素的患者，可为双侧或单侧预防性切除，后者即在一侧确诊为乳腺癌而行乳房切除术的同时，对另一侧行预防性切除术。因对健侧乳腺癌的恐惧以及希望双侧切除后的乳房重建手术获得更好的对称性，美国研究显示，年轻乳腺癌患者选择行预防性切除的比例呈逐年升高。年轻乳腺癌患者是否行对侧预防性切除需要根据对侧乳腺癌发生风险进行评估。
对于未携带BRCA1/2基因突变的年轻乳腺癌患者，无明确证据显示对侧预防性切除可以带来乳腺癌生存相关获益，因此，推荐采用其他策略进行风险管控，如术后的内分泌治疗、定期影像学检查等。
化疗相关内容
1．必要性和药物选择：
化疗方案组合的进步降低了乳腺癌患者的反复风险，年龄<50岁的患者从中获得的益处更大，因此，年轻患者的化疗会更加积极。越年轻的患者，化疗的获益越大，但是年轻不应成为早期乳腺癌辅助化疗的先进依据。化疗方案的选择除充分考虑患者年龄因素外，还需要结合患者肿瘤病理分期、分子分型等多种因素。对于除年龄因素外，无其他危险因素的早期激素受体阳性的乳腺癌患者，可以仅行内分泌治疗。对于中高危患者，应依据患者具体临床分期及病理分型，参考我国现有乳腺癌治疗指南进行化疗、靶向治疗和内分泌治疗。
对于有强烈生育要求的年轻乳腺癌患者，辅助治疗期间应充分考虑环磷酰胺对卵巢功能的不良影响，以及可能因此所致生育功能障碍，但环磷酰胺对生育质量、后代健康方面的影响比较小。辅助化疗药物选择应该遵循现有指南，充分告知患者环磷酰胺对卵巢功能的影响及其带来的不孕风险增加，以及早发性卵巢功能不全风险明显增加等。这部分患者建议在化疗前2周即开始使用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa)保护卵巢功能，直至化疗结束。
2．化疗期间的生育力保护：
化疗会降低卵巢储备功能，甚至导致卵巢功能衰竭，因此，化疗对年轻患者生育功能有较大影响。对于未来有生育需求的年轻乳腺癌患者，建议化疗前与妇产科和生殖专科医师讨论决定卵巢功能保护策略，其中包括化疗前使用生育力保护技术冷冻胚胎、卵子和卵巢等，以及化疗期间应用GnRHa，实现对卵巢不同程度的保护(详见本共识生育管理相关内容)。具体生育力保护方法及时机需要针对每例患者的实际情况讨论，需要寻求专业生殖内分泌专家的指导与帮助。
最佳的怀孕时机是无法正确预测的，需个体化地结合年轻患者的身体状况、乳腺癌病理特点和肿瘤反复危险度 (详见本共识生育管理相关内容)。
内分泌治疗相关内容
1．必要性及药物选择：
2017年欧洲肿瘤内科学会在年轻乳腺癌患者的国际指南共识中提出，三苯氧胺是低反复风险的绝经前激素受体阳性乳腺癌患者的标准治疗方案。但近年来研究表明，部分中高危绝经前患者可从联合卵巢功能抑制中获益。对于低危患者，推荐选择性雌激素受体调节剂类药物；中危患者应接受包含卵巢功能抑制治疗，卵巢功能抑制联合选择性雌激素受体调节剂或芳香化酶抑制剂均为可行方案；高危患者更能获益于卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂，考虑因素包括累及≥4枚淋巴结、≤35岁、组织学分级为3级或多基因检测提示高反复风险。肿瘤高风险分析是年轻乳腺癌患者的必做项目。
2．疗程选择：
2011年EBCTCG Meta分析再次证实，与无内分泌治疗比较，激素受体阳性患者行三苯氧胺治疗5年远期获益更明显。三苯氧胺治疗10年较三苯氧胺治疗5年可降低乳腺癌远期反复率，但年轻乳腺癌患者增加子宫内膜癌的发生风险尚缺乏足够的证据；鉴于绝经后的数据，以及同时延长内分泌治疗会延迟生育，甚至错过最佳生育年龄，需要综合考虑利弊，慎重选择。同时，三苯氧胺长期应用的患者应每3～6个月监测子宫内膜厚度，绝经前患者内膜厚度不是决定活检的指征，>12 mm建议行孕激素治疗等专科处理。
3．卵巢功能抑制：
卵巢功能抑制主要有3种方式，分别为手术去势、放疗去势和药物去势。卵巢手术去势可以快速而有效地降低雌激素至绝经后水平，但手术去势的缺点是有创且不可逆，会导致年轻女性的生育能力有效丧失；放疗去势在临床容易实施且费用低廉，但缺点是20%～30%会出现去势不有效，并且产生盆腔放疗不良反应，因此，临床上使用受到限制。而药物去势具有损伤少、不良作用低和停药后可逆性等优点，成为绝经前乳腺癌内分泌治疗的优选方式。
SOFT研究显示，接受化疗的患者在末次化疗后8个月内确认绝经前状态后，再接受卵巢功能抑制，但是大部分化疗后观察卵巢恢复时间长达6～8个月，这会造成部分患者丧失尽早接受卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂治疗的机会。因此，GnRHa可以在化疗结束后直接序贯使用，已接受化疗的患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。有研究显示，GnRHa同步化疗不影响患者的生存获益。
GnRHa的最佳疗程目前尚无定论。既往2～3年疗程的临床研究均证实了GnRHa良好的安全性和耐受性。而TEXT和SOFT研究则选择了5年疗程。因此，建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为2～5年，若GnRHa联合芳香化酶抑制剂，基于SOFT&TEXT研究应选择5年。延长内分泌治疗可能延迟生育时机，需综合衡量利弊。使用GnRHa每月剂型与3月剂型的病理生理和临床结局相似，因此，3个月剂型也是一种合理选择。
4．药物相关不良反应及处理：
既往研究显示，接受三苯氧胺治疗的患者有较多的妇科症状，如潮热、阴道分泌物增加和子宫内膜增厚等，以及较多的心血管事件，如血栓形成等；而接受芳香化酶抑制剂治疗的患者骨折和关节痛的发生率更高，但两组患者的生活质量没有显著差异。芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑制组多见骨质疏松、骨折、阴道干燥等；三苯氧胺联合卵巢功能抑制组多见血栓形成症状、潮热和夜汗。早期的治疗中断率在依西美坦联合卵巢功能抑制治疗组更多见。
虽然不良事件基于患者自述报告，可能存在差异，但接受三苯氧胺或依西美坦治疗的两组患者的总体生活质量相似。应与患者充分沟通可能发生的不良事件，选择合适的内分泌治疗方案；积极处理不良事件，改善患者生存质量，提高患者依从性(表1)。
表1 含GnRHa辅助内分泌治疗安全管理治疗推荐
| 相关不良事件 | 药物处理 | 非药物处理 | |
| 血管舒缩症状 | |||
| 潮热 | 选择性5－羟色胺再摄取抑制剂：帕罗西汀(不与三苯氧胺合用) | 针灸 | |
| 盗汗 | 5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、加巴喷丁、可乐定 | 合适的衣物 | |
| 以坤泰胶囊为代表的中药或以黑升麻提取物为代表的植物类药，或中医辨证治疗 | |||
| 阴道症状 | |||
| 阴道干燥 | 优先推荐非激素润滑剂 | 阴道保湿霜 | |
| 阴道萎缩 | 症状持续不缓解则建议在妇科医生指导下短期、局部使用普罗雌烯等不作用于全身的雌激素 | ||
| 性功能障碍 | |||
| 性欲减退 | 非激素润滑剂 | 医患充分沟通 | |
| 阴道雌激素：普罗雌烯(妇科医生指导下) | 放松心情 | ||
| 骨骼肌症状 | |||
| 骨质疏松、骨折 | 双膦酸盐、维生素D和钙 | 负重练习 | |
| 戒烟限酒 | |||
| 关节痛 | 非甾体类消炎药，尤其是环氧化酶2抑制剂 | 减肥 | |
| 维生素D | 全身抗阻力练习 | ||
| 物理治疗 | |||
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