【佳学基因检测】女孩大了，没有月经，遗传吗？如何做基因检测？

案例介绍：

来自湖南的徐半夏（化名），女，就诊时年龄为16岁 ，因为不来月经，而到佳学基因合作医疗机构就诊。经医生问诊，书写病例如下：患者***，16岁，社会性别"女性"，因"原发性闭经"于2020年9月就诊本院。患者足月顺产，出生时外生殖器呈女性特征，按女孩抚养，智力发育正常，身高、体重与同龄人相似。13岁时声音变粗，出现喉结，并有阴毛、腋毛、阴茎生长，无晨勃，无遗精，未予重视及治疗。至16岁仍无月经初潮，遂就诊本院。父母为近亲婚姻(表兄妹关系)，有一妹。体格检查：血压143/62 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，身高158 cm，体重44.3 kg，体重指数(BMI)17.40 kg/m²。神清，精神可，女性外貌，可见喉结，声音较粗，腋毛稀疏，双侧乳房Tanner分期1期。心肺腹无殊，双下肢未见异常。外阴可见阴毛，小阴茎，长3.5 cm，直径2.0 cm。尿道口与阴道口分开，阴道呈7.0 cm盲管，直径2.0 cm。双侧腹股沟可扪及睾丸。

基因检测方法：

1)临床检查：血、尿、粪三大常规，肝肾功能，血脂，血清电解质及24 h尿电解质，甲状腺功能，促肾上腺皮质激素(ACTH)，血、尿皮质醇，性激素全套，hCG兴奋试验，心电图，胸片，骨龄片，肾上腺CT，子宫及双附件超声，睾丸超声，染色体核型分析等。

2)基因检测：抽取患者徐半夏及其父母外周EDTA抗凝血3 ml，送交佳学基因进行致病基因鉴定基因解码基因检测。

3)生物信息学预测：Mutation Taster(http：//www.mutationtaster.org/)用于预测发现的新突变是否致病，Clustal Omega(http：//www.ebi.ac.uk/Tools/msa/clustalo/)用于突变位点的保守性分析。

分析结果：

实验室检查：

半夏三大常规、肝肾功能、血脂、电解质、甲状腺功能、皮质醇节律和ACTH均正常。性激素测定结果及hCG兴奋试验结果见表1。心电图、胸片、肾上腺CT未见异常。左手及腕关节正侧位片显示骨龄与实际年龄相符。妇科超声盆腔内未探及明显子宫卵巢样回声。患者睾丸超声显示双侧腹股沟区睾丸样回声，右侧腹股沟内睾丸大小约35 mm×19 mm×23 mm，左侧腹股沟内睾丸大小约38 mm×19 mm×24 mm。染色体核型均为46，XY。

据临床检查结果，可判断徐半夏为男性假两性畸形，但造成男性假两性畸形的原因多样，睾酮生成障碍或作用障碍均可造成男性假两性畸形。根据性激素检查结果，患者呈现高AD、低睾酮的特点，提示AD向睾酮转化障碍可能；徐半夏的睾酮没有被明显兴奋，睾酮/AD<0.8，进一步提示AD向睾酮转化障碍，即17β-HSD3缺陷症，故进一步检测HSD17B3基因以明确诊断。

基因检测：

因检测发现徐半夏的HSD17B3基因第11号外显子均存在c.852G>A纯合突变，导致第284位色氨酸突变成终止密码子(p.W284X)。父母基因测序结果显示亦存在该突变位点，但都为杂合状态。

因解码分析：

utation taster预测该突变位点为致病性的，因为该突变可以导致蛋白质缺失27个氨基酸，同时可能导致无义突变介导的mRNA降解(nonsense-mediated mRNA decay，NMD)。多物种比对提示284号色氨酸及羧基端另外26个氨基酸均较保守。

基因检测及临床分析结论：

者徐半夏罹患的为17β-羟类固醇脱氢酶3型缺陷症。 这是一种罕见病、遗传病。

17β-羟基类固醇脱氢酶缺陷症介绍

类17β-羟类固醇脱氢酶3型(17β-hydroxysteroid dehydrogenase 3, 17β-HSD3)主要在睾丸中表达，利用NADPH作为辅因子催化雄烯二酮(androstenedione，AD)转化为睾酮(testosterone)，对于胚胎期男性外生殖器的形成至关重要。1971年Saez等新颖报道确认17β-HSD3缺陷症可以引起46，XY性发育异常疾病(46，XY disorders of sex development)，1994年Geissler等新颖确认17β-HSD3缺陷症的致病基因为HSD17B3。

SD17B3基因位于染色体9q22区，包含11个外显子。17β-HSD3缺陷症作为一种常染色体隐性遗传病，HSD17B3基因的纯合突变或复合杂合突变均可致病。HSD17B3基因突变的46，XX个体表型基本正常。HSD17B3基因突变的46，XY患者的临床表现取决于17β-HSD3的残余酶活性，典型表现是一个46，XY个体拥有睾丸、附睾、输精管、生精管及射精管，外生殖器却模棱两可或有效是女性表型，可伴有阴蒂肥大、阴囊融合或阴道盲端。这些患者出生时常常被当做女性抚养，到青春期时，血清睾酮可上升至正常范围低限，导致患者出现进行性的男性化。该病的诊断主要依据血清上升的AD水平及下降或正常范围低限的睾酮水平，绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)兴奋试验有助于协助诊断，hCG兴奋后睾酮/AD<0.8高度提示17β-HSD3缺陷症，基因检测可进一步明确诊断。本案例报道HSD17B3基因一个新的无义突变导致一对姐妹男性假两性畸形。

佳学基因检测科普

胎期男性表型的形成主要依赖于胎儿睾丸分泌的2种激素：米勒氏管抑制激素(mullerian inhibiting hormone)和睾酮，前者介导米勒氏管结构的退化，后者负责男性泌尿生殖道及男性外生殖器的形成。一旦睾酮合成缺陷或作用障碍，将导致男性外生殖器模糊，即男性假两性畸形。睾酮作用障碍是男性假两性畸形贼常见的原因，包括雄激素受体基因(androgen receptor，AR)突变导致的雄激素不敏感综合征及5α-还原酶基因(5α-reductase 2，SRD5A2)突变导致的5α-还原酶缺陷症。睾酮合成缺陷常是由于肾上腺皮质类固醇激素合成过程中的酶缺陷导致胆固醇向雄激素转化障碍，这些酶包括胆固醇侧链裂解酶、3β-羟类固醇脱氢酶II型、17α-羟化酶/17，20-裂解酶及17β-HSD3，其中17β-HSD3缺陷症贼为常见，但其具体发病率不详，荷兰一项研究显示其新生儿17β-HSD3缺陷症发病率为1∶14700，杂合携带率为1∶135。17β-HSD3缺陷症的特征性临床表现是46，XY个体出生时内生殖器为睾丸，外生殖器呈女性表型，故常常被误认为女性抚养，青春期时却出现进行性男性化，因此该病在儿童期易与有效性雄激素不敏感综合征(Complete androgen insensitivity syndrome，CAIS)混淆，青春期易与5α-还原酶缺陷症混淆。一项研究显示17β-HSD3缺陷症在疾病早期被误诊为AIS的错误率高达67%，因此临床医生需仔细鉴别，必要时可进行基因检测明确诊断。

女孩呈现现部分男性特征的致病基因鉴定基因解码

1994年Geissler等^]新颖确认17β-HSD3缺陷症的致病基因为HSD17B3以来，至今已有47个突变被报道，包括错义/无义突变、剪接突变、复制突变、插入、删失突变等，大多数病例为阿拉伯人、高加索人，中国人在数据库中只有一例，这是因为很多患者产没有采用基因检测技术进行分析的原因。在本例家系中，致病基因鉴定基因解码发现了一个的纯合无义突变(p.W284X, c．852G>A)导致患者徐半夏患17β-HSD3缺陷症，父母为相应的杂合携带者，表型正常，有效符合17β-HSD3缺陷症的遗传规律。虽然案例没有进行功能学验证，但Mutation taster预测该位点为致病突变，多物种序列比对亦提示该位点氨基酸较为保守，结合家系信息、临床症状及该突变的性质(无义突变)，基因检测根据美国医学遗传学和基因组学学院(American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)制定的DNA序列变异理解标准^]判定该新突变为致病突变。

多数被当作女孩抚养的17β-HSD3缺陷症患者，如果性腺未被摘除，会出现进行性的男性化，因此如果选择继续当女性，建议摘除睾丸，然后进行雌激素替代维持女性性征。如果选择当男性，除了必要的手术治疗隐睾外，一般不需治疗即可在青春期得到充分的男性化发育。研究显示，17β-HSD3缺陷症男性患者成年后用雄激素治疗并无额外获益^]。但据报道17β-HSD3缺陷症患者的生殖细胞恶变率高达28%，因此DSD管理共识建议对于保留睾丸的患者要密切监视其恶变的可能。对于性别的选择，临床医生需与患者及其家属进行充分的沟通，必要时对患者进行心理测试评估，尊重患者及其家属的意愿做出选择。在本案例中，徐半夏选择继续当女性，因此于2015年2月行腹腔镜下双侧性腺摘除术，术后病理诊断："双侧睾丸组织伴间质细胞增生" 。患者手术结束后便开始予以雌激素替代治疗，女性性征发育良好，至2015年10月复诊时Tanner分期为P4B3。

本文分享一个17β-HSD3缺陷症家系病例，详细总结其临床特征，并通过基因分析发现了致病性基因检测突变突变位点。17β-HSD3缺陷症较为罕见，容易误诊，需临床医生提高认识，除了临床表现及生化检查，可进行基因检测帮助明确诊断。