【佳学基因检测】骨原发性恶性骨化纤维粘液瘤临床病理及分子诊断基因检测
骨化纤维粘粘样瘤基因检测导读：
研究目的
报告骨化纤维粘液样瘤 (骨化纤维粘液样瘤 ) 作为原发性骨病变的异常发生。骨化纤维粘液样瘤 是一种罕见的软组织dota2吧雷电竞 ，具有不确定的分化和可变的恶性潜能，发生在成人中，男性占少数。它通常位于皮下组织或四肢的骨骼肌中，其次是躯干或头部和颈部。
方法
介绍了两个证实由骨骼引起的 骨化纤维粘液样瘤 病例。先进个是一名 65 岁女性，有肋骨“骨肉瘤”病史，表现为左肺下叶肿块。第二个是男性，第 5 颈椎溶骨性病变在切除后不久反复。在 H&E 和免疫组织化学检查之后，通过 NGS 和拆分 FISH 分析肿瘤样本以检测PHF1和TFE3基因的重排。
结果
通过 FISH 在先进例患者的原发灶和转移灶上鉴定出PHF1基因重排。NGS 鉴定出PHF1（内含子 1）和EPC1（外显子 10）融合转录本，后来在第二种情况下通过 FISH 上的阳性PHF1重排证实。
结论
当出现具有挑战性的 骨化纤维粘液样瘤 示例时， PHF1基因重排的证明代表了一种基本的辅助诊断测试。
关键词: 骨化纤维粘液样瘤 , 软组织肿瘤, PHF1 , 骨肿瘤, 罕见肿瘤
介绍
骨化纤维粘液样肿瘤（骨化纤维粘液样瘤 ）是一种极为罕见的软组织肿瘤，目前世界卫生组织将其分类为不确定分化的肿瘤（WHO 2020）。Enzinger 于 1989 年新颖描述1, 骨化纤维粘液样瘤 通常影响成年人，男性略占优势。它贼常发生在皮下组织，尽管大约 30% 的病例起源于肌肉内。骨骼中的初次发生似乎极为罕见。贼常见的解剖部位以四肢为代表，其次是躯干和头颈部区域。组织学上常规的 骨化纤维粘液样瘤 由单形的小圆形至卵圆形细胞组成，细胞呈小叶状生长。肿瘤细胞嵌入不同数量的纤维粘液样至胶原基质，有时与未成熟类骨质基质的病灶相关。经常观察到病变周围发育不定的板层骨壳。恶性 骨化纤维粘液样瘤 的概念是由 Kilpatrick 在 1995 年引入的，基于增加的核异型性、有丝分裂活动（> 2 mitoses/10 mm2 ) 和细胞性2 . 据报道，在这些标准存在的情况下，局部反复率和转移扩散发生率较高。也有人建议，那些偏离常规 骨化纤维粘液样瘤 但未表现出所有恶性肿瘤标准的病例可以谨慎地标记为非典型 骨化纤维粘液样瘤 。然而，必须承认仍然存在几个争论点： 1. 恶性 骨化纤维粘液样瘤 的诊断标准尚未有效确立；2.对于纯恶性骨化纤维粘液样瘤 的存在没有有效一致（即没有相关的常规成分）；常规 骨化纤维粘液样瘤 中偶尔会报告反复和转移6. 尽管如此，分子遗传学已被证明有助于支持诊断，同时考虑到极其罕见的情况，这仍然非常具有挑战性。很大比例的 骨化纤维粘液样瘤 实际上以PHF1基因重排为特征，导致与各种伙伴基因如EP400、MEAF6、EPC1和TFE3 。融合。大约 5-10% 的病例报告了替代基因融合，包括ZC3H7B-BCOR、CREBBP-BCORLI和KDM2A-WWTR1 。. 在非典型和恶性变体中也观察到这些分子畸变这一事实有力地支持了以不同临床行为为特征的 骨化纤维粘液样瘤 形态学谱的存在。
骨化纤维粘液瘤主要发生在浅表软组织中，尽管与大多数软组织肉瘤一样，应该预期原发于骨，尽管很少见。即使迄今为止已经报道了具有继发性骨侵蚀的深部 骨化纤维粘液样瘤 。，但只有一份真正的、分子证实的骨原发性 骨化纤维粘液样瘤 已发表。骨科肿瘤基因检测与dota2吧雷电竞 研究探索课题组在此报告了两例分子证实的主要发生在骨骼中的恶性 骨化纤维粘液样瘤 。
材料和方法
患者
病人 n. 1 2017 年 10 月，一名 65 岁的女性，有肋骨原发性成骨细胞（根据 Broders 的 G2 级）骨肉瘤病史，在 5 年前因左肺下叶 3 cm 的病变就诊于骨科肿瘤基因检测与靶向药物研究探索课题组机构。原发肿瘤已被切除，但未进行全身治疗或放射治疗。临床图表和组织学材料进行了回顾性审查。
病人 n. 2 一名 29 岁男性因位于第 5 颈椎的溶骨性病变就诊于另一机构，该病例被送往骨科肿瘤基因检测与靶向药物研究探索课题组机构进行第二次诊断。发病九个月后，患者局部反复，被切除并送骨科肿瘤基因检测与靶向药物研究探索课题组进行病理检查。
组织病理学和免疫组化
福尔马林固定、石蜡包埋的 4-μm 切片用苏木精和伊红 (H&E) 染色。根据制造商的说明，使用可商购的抗体进行免疫组织化学。
分子遗传学
使用 AgencourtFormaPure System (Beckman Coulter) 从福尔马林固定和石蜡包埋的样品中提取总核酸。使用 Qubit 荧光定量系统（Thermo Fisher Scientific）测量提取的 RNA 量。50 到 250 ng 的 RNA 用于按照制造商的协议使用 Archer FusionplexSarcoma 试剂盒 (ArcherDx) 进行文库制备。简而言之，RNA 逆转录后进行实时定量 PCR 以确定样品质量。此后，对双链DNA进行末端修复、腺苷酸化和通用接头连接后，用通用引物和基因特异性引物进行两轮PCR，覆盖26个靶基因。使用 KAPA Library Quantification Kit for Ion Torrent (KAPA Biosystems) 对制备的文库进行量化，根据用户指南（KAPA Biosystems）并根据制造商的协议使用 Ion S5 下一代测序仪（Thermo Fisher Scientific）进行测序。通过 Archer 数据分析软件 6.0 版分析数据。分析产生的文库是否存在相关融合。
对福尔马林固定、石蜡包埋的组织进行 FISH 分析。在所分析的肿瘤中，使用市售的基因座特异性双色分离重排探针对TFE3基因（ZytoLight® SPEC TFE3s Dual Color Break Apart Probe）和PHF1基因（PHF1 Break Apart Probe，Empire Genomics）进行细胞遗传学分析。FISH 程序的开发如前所述。计数了 200 个不重叠的肿瘤细胞，具有 > 15% 的细胞核具有分裂信号的病例被认为是阳性的。
结果
患者 1
X 光和 MRI 显示肿瘤位于右侧肋骨，长 5 厘米（图 1A和和 B)。
乙）。组织学上，原发灶为细胞过多，由不典型的梭形至椭圆形肿瘤细胞组成，位于纤维基质中。图 2A) 多灶性产生未成熟的骨基质 (图 2B）。存在5/10 mm 2的有丝分裂指数。随后，患者接受了非典型肺切除术。手术标本显示呈均匀梭形至呈小叶排列的椭圆形细胞的弥漫性增殖，形态与原发灶相似，但无骨生成。图 2C-D）。观察到7/10 mm 2的有丝分裂指数。没有出现坏死灶和血管侵犯。对原发灶和转移灶都进行了结蛋白、EMA、SATB2、MDM2 和 MUC4 的免疫染色。SATB2 和 EMA 为局灶性阳性，而 MUC4 和 MDM2 为阴性。Desmin 拾取分离的肿瘤细胞。通过 FISH 在原发灶和转移灶上都发现了PHF1基因重排的存在（图 3）。未检测到TFE3基因重排。形态学和分子学特征符合原发性骨恶性骨化纤维粘液样肿瘤的诊断，转移至肺。未进行全身治疗，末次随访时患者无病。
图1：(A) 平片显示有钙化的界限清楚的肿块。(B) MRI 显示以肋骨为中心的溶骨性病变。
图 2：（A）。肿瘤增生浸润肋骨的宿主骨。(B) 肿瘤细胞嵌入未成熟的类骨质基质中。
图 3：FISH 分析显示PHF1基因的重排。
患者 2
用刮宫术治疗椎体病变。形态学上，病变由高度细胞的卵圆形细胞群组成，通常排列成弦状和小簇，周围有嗜酸性、致密的胶原基质。图 4A）。观察到8个有丝分裂/10 mm 2的有丝分裂指数。不存在非典型的有丝分裂图。免疫组化肿瘤MUC4明确阳性，而结蛋白、EMA、S100、MDM2和SATB2均为阴性。MUC4 免疫阳性与形态学似乎与硬化性上皮样纤维肉瘤的诊断相符。图 4B）。然而，下一代测序 (ARCHER ™ FusionPlex Sarcoma) 发现EPC1（外显子 10）和PHF1 （内含子 1）之间存在融合转录本，读数 (#/%) 为 180/35，支持该事件（图 5）。FISH分析证实了PHF1基因重排的存在。根据形态学、免疫组化和分子学发现，诊断为恶性 骨化纤维粘液样瘤 。发病九个月后，患者局部反复并被切除。组织形态学显示增加的细胞结构与更高的有丝分裂活性相关（图 6）。患者现在在贼后一次随访中无病。
图 4：(A) 病变是高度细胞的，由卵圆形细胞组成，通常以小簇组织成被胶原基质包围的小簇。(B) 可以看到明确的 MUC4 阳性。
图 5：下一代测序分析说明了PHF1和EPC1基因之间的融合。
图 6：反复性病变的特点是细胞性增加。
讨论
骨化纤维粘液样肿瘤 (骨化纤维粘液样瘤 ) 是一种罕见的肿瘤，根据 2020 年 WHO 分类，属于不确定分化的肿瘤组，通常累及四肢的皮下组织或深部。骨骼中的主要发生似乎极为罕见。传统的 骨化纤维粘液样瘤 往往表现得懒散，仅偶尔报告转移性扩散。然而，自从贼初的系列发表以来，报告了几个单例和小系列的形态不典型病变，具有更具侵略性的临床行为。. 高细胞性、高核级和超过 2 个有丝分裂/10 HPF 的有丝分裂活性的存在与局部反复和转移扩散（主要是骨和肺）的较高风险相关。骨化纤维粘液样瘤 恶性变体的真实存在一直是争议的根源。事实上，它表明转移性传播永远不会发生。然而，在该系列中，仅分析了常规形式的 骨化纤维粘液样瘤 。然而，贼近在大约 80% 的 骨化纤维粘液样瘤 中发现了PHF1基因的重排，包括非典型和恶性变体，但有力地支持了包括良性和侵袭性形式的临床病理学谱系疾病的存在。PHF1的重新排列该基因新颖在良性子宫内膜间质结节和低级别子宫内膜间质肉瘤中发现。这些肿瘤中的 PHF1 与JAZF1和EPC1重排 PHF1与多梳组蛋白相互作用，特别是与多梳抑制复合物 2 (PRC2) 相互作用，这对于抑制 Hox 基因和其他调节发育的基因至关重要。PRC2 由几种蛋白质组成，包括 SUZ12、EZH1、EZH2，后两种蛋白质负责组蛋白 H3 上赖氨酸 27 的去甲基化。
典型形式的诊断基于形态学。典型的 骨化纤维粘液样瘤 边界清楚，呈小叶状，由单形平淡的卵形到梭形细胞组成，位于纤维粘液样基质中，一半病例被成熟骨的外周壳包围。重要的是，在非典型/恶性形式中，通常不存在形成良好的骨壳，而是观察到散布在病变中的类骨质基质沉积物的存在。在少数情况下，骨生成有效不存在。这可能会导致将 骨化纤维粘液样瘤 错误地标记为骨肉瘤，就像骨科肿瘤基因检测与靶向药物研究探索课题组先进个病例中发生的那样。骨化纤维粘液样瘤 与骨肉瘤的区别至关重要，因为它可能使患者接受细胞毒性全身治疗，在 骨化纤维粘液样瘤 的情况下可能不合理。
免疫组化显示，大约 50% 的肿瘤对 S100、结蛋白和神经丝表现出不同的免疫阳性。MUC4 表达代表一个主要的诊断缺陷，因为 OFMT（如骨科肿瘤基因检测与靶向药物研究探索课题组的第二个案例所示）可能与硬化性上皮样纤维肉瘤 (SEF) 表现出一些形态学重叠，这是一种侵袭性间充质恶性肿瘤，始终具有 MUC4 表达以及融合EWSR1或FUS基因的基因重排与CREB3L1或CRB3L2 。此外，低级别纤维粘液样肉瘤 (LG-FMS) 是一种罕见的肉瘤，与 SEF 具有相同的分子改变和 MUC4 的表达，可能很少具有外周骨壳，这可能导致诊断混乱。 然而，LG-FMS 是一种纯粹的梭形细胞肿瘤，其特征是细胞学温和以及胶原和粘液区域的独特交替。每当处理具有挑战性的 骨化纤维粘液样瘤 例子时， PHF1基因重排的证明代表了一个关键的诊断支持，尤其是在骨骼中，而成骨成分的肿瘤性质更难以理解。贼近，在非典型/恶性 骨化纤维粘液样瘤 的一个小亚组中，已鉴定出一种新的PHF1-TFE3融合体，该融合体与 TFE3 mRNA 的上调相关，以及随后在所有病例中免疫组织化学可检测到 TFE3 的核表达。. 值得注意的是，间充质肿瘤的遗传格局似乎越来越复杂。根据骨科肿瘤基因检测与靶向药物研究探索课题组的经验，目前使用基于 NGS 的技术似乎代表了检测肿瘤特异性融合基因的更简单方法。
骨 。中软组织肉瘤和软组织中骨肉瘤的发生都代表了一种极其罕见的事件，它增加了表征间充质肿瘤的内在诊断难度。迄今为止，只有三个真正的原发骨 骨化纤维粘液样瘤 S（包括骨科肿瘤基因检测与靶向药物研究探索课题组的）在英文文献中报道过。所有病例均影响成年患者，累及躯干短骨（肩胛骨、椎骨和肋骨）。所有病例都是局部侵袭性的，在一个病例中检测到单个肺转移。然而，在所有情况下，都实现了延长的无病生存期。
结论
骨原发性恶性 骨化纤维粘液样瘤 极为罕见。骨骼中的发生代表了进一步的挑战，因为它可能导致与骨肉瘤的诊断混淆。另一方面，考虑到与骨化纤维粘液样瘤 潜在的形态学重叠，MUC4的表达使得与硬化性上皮样纤维肉瘤的鉴别诊断极具挑战性。在这两种情况下，分子遗传学都代表了一个非常有用的诊断线索。即使 FISH 分析确实代表了一种有效的方法，考虑到新报道的肉瘤融合基因呈指数增长，基于 NGS 的诊断似乎提供了更高的诊断正确性。
图和表
Sbaraglia M, Bellan E, Gambarotti M, Righi A, Zanatta L, Toffolatti L, Dei Tos AP.
Pathologica. 2020 Dec;112(4):184-190. doi: 10.32074/1591-951X-207. Epub 2020 Nov 3.
PMID: 33179613
(责任编辑：佳学基因)
