【佳学基因检测】基因检测雌激素有效不敏感女性的长期随访和靶向治疗

雌激素基因检测导读：

基因解码基因检测研究的提出

女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队之前报道了先进位具有致病性ESR1基因变异的女性，她表现出缺乏青春期和高雌激素。15 岁时，她出现下腹痛、乳房发育不全、原发性闭经和多囊卵巢。女性有效雌激素不敏感(CEI)的自然史尚不清楚。

研究目的

本报告的目的是介绍 CEI 的神经内分泌表型，识别潜在的配体，并确定靶向治疗的效果。

设计

女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队已经对促性腺激素搏动进行了表征，并在 8 年内跟踪了该患者的内分泌特征和骨密度。测试了七十五种不同化合物的变体受体的反式激活。为女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者量身定制了一种个性化的医疗方法。

环境

学术医疗中心。

患者或其他参与者

一名 24 岁收养的患有 CEI 的白人女性。

干预措施

患者使用己烯雌酚 (DES) 治疗约 2.5 年。

主要观察指标)

诱导第二性征。

结果

黄体生成素 (LH) 脉冲研究表明，在雌激素显着增加的情况下，正常的搏动性 LH 分泌、平均 LH 升高和平均卵泡刺激素 (FSH) 轻度升高。DES在体外反式激活变体ESR1 。然而，DES 治疗并未诱发女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队患者的第二性征。

结论

女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者使用 DES 治疗并不成功。尽管存在卵巢囊肿、阴道涂片低雌激素、缺乏乳房发育和低骨矿物质量，但她仍然是低雌激素。研究结果表明需要额外的受体机制作用来引发临床激素反应。

关键词： ESR1 ERα 己烯雌酚 青春期延迟 有效雌激素不敏感

雌激素基因检测基础知识介绍

雌激素化合物具有各种重要的生物学作用并影响多种组织，贼显着的是生殖、神经内分泌和骨骼系统。雌激素通过结合和激活分别由ESR1和ESR2编码的雌激素受体 (ER)、ERα 和 ERβ 对器官发挥作用。ERα  和 ERβ  都是核受体超家族  的成员，分别于 1985 年和 1996 年被克隆并表征为配体依赖性转录因子。随后，敲除小鼠Esr1  和Esr2  生成和表征。与两种受体结合的配体会导致构象变化，从而调节受体与细胞质和细胞核中的蛋白质和脱氧核糖核酸 (DNA) 的相互作用 。重要的是，ERα 活性受到与受体结合形成 ERα 激活复合物的转录共激活因子和辅助阻遏物的影响 。虽然贼初认为 ERα 和 ERβ 的功能仅限于细胞核 ，但现已提出通过 G 蛋白偶联雌激素受体 (GPER/GPR30) 的非核雌激素信号传导；ERα 已被证明与 G 蛋白直接相互作用 。

雌激素信号传导对男性和女性的正常生理和发育至关重要，并在生殖中发挥重要作用。人类ESR1变异的先进份报告是在一名 28 岁男性中描述的，该男性血清雌激素和促性腺激素升高，对雌激素治疗没有反应 。他的表型表现包括膝外翻、身材高大、骨矿物质密度低、骨骺未融合、高胰岛素血症和精液分析轻度异常 ，类似于 ERα 基因敲除小鼠的表型发现 。该患者的 DNA 测序显示纯合移码ESR1变体产生过早的终止密码子，导致 ERα 蛋白表达丧失。据推测，女性中的ESR1变异可能是致命的。然而，在报告受影响的男性  后近 20 年，女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队小组新颖在 Q375H 序列变异的女性患者中发现了有效的雌激素不敏感 (CEI )。这种纯合的功能丧失ESR1变体位于配体结合域的有效保守残基中，并且雌激素信号传导受损。女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的青春期女性因多囊卵巢而出现盆腔疼痛。注意到她没有乳房发育，血清雌激素水平显着升高，血清促性腺激素轻度升高。这种临床表型与雌性 ERα 基因敲除小鼠一致 。随后，Bernard 等人在具有 CEI 的近亲家族中发现了 R394H 配体结合域中功能缺失的ESR1变体，该家族有 2 个受影响的女儿和 1 个受影响的儿子 。所有 3 名兄弟姐妹都出现青春期延迟，并伴有雌二醇水平显着升高和促性腺激素升高。贼近，在原发性闭经患者中报道了ESR2变异体。和 46,XY 性发育障碍患者 。

报告的 3 个 CEI 家族为ESR1变异的病因提供了令人信服的证据。在受影响的男性中发现的先进个ESR1变体 p.Cys157Thr 位于 DNA 结合域和配体结合域上游的 A/B 域中 。因为预计会引入一个过早的终止密码子，所以 DNA 和配体结合域都将不存在，并且受体将没有功能活性 。在该患者中发现的 p.Glyn375His 变体  以及随后报道的 p.Arg394His 变体  都是外显子 5 中的错义序列变异，涉及在体外和体内损害功能的配体结合域.

在这里，女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队报告了先进个描述的 CEI 女性在她初次就诊后长达 8 年的随访结果。女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队已经描述了促性腺激素的搏动性，并随着时间的推移跟踪了她的内分泌特征和骨密度。为女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者量身定制了个性化的医疗方法；各种化合物用于瞬时转染测定以确定是否可以诱导雌激素信号传导。己烯雌酚 (DES) 证明在体外成功地反式激活变体ESR1并用作治疗。然而，DES 治疗并未在女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者中诱发任何第二性征。这些发现强调了转录辅助调节因子在介导该患者对 DES 的生理和临床反应中的重要功能，但需要进一步研究。

材料和方法

临床研究：频繁取样研究和超声测量

患者签署了经奥古斯塔大学佐治亚医学院机构审查委员会批准的知情同意书，进行 8 小时的频繁抽样研究。她于上午8:00向佐治亚医学院研究中心介绍，并在采血开始前 30 分钟将肝素锁插入外周静脉。每 10 分钟进行一次静脉血取样，持续 8 小时。每 10 分钟抽取 2 mL 血液。血样在室温下保持 90 分钟，然后以 2000 xg 离心 15 分钟，然后除去血清。将 250 µL 的样品送到弗吉尼亚大学配体分析和分析中心，通过具有分析内和分析间变异系数的 Immulite 自动化化学发光分析进行促卵泡激素 (FSH) 和促黄体生成素 (LH) 分析。 FSH 为 3.0 和 5.5 IU/L，LH 分别为 3.9 和 5.2 IU/L。在同一实验室移取两个样品 (~400 µL) 用于 E2 和 E1 分析 (图。1) 。通过 Calbiotech、ELISA 分析血清 E2，而通过 Beckman、RIA 分析 E1，E2 pg/mL 的批内和批间变异系数 (%) 为 6.7 和 9.8，E1 为 5.0 和 6.7 pg/mL，分别。每隔 10 分钟测量一次的 LH，如前所述使用经过验证的 Santen 和 Bardin 方法进行分析(图。1) 。对于超声测量，平均卵巢体积通过简化公式 0.5 × 长 × 宽 × 厚计算。

图1：每 10 分钟抽取一次的样本中的促黄体生成素 (LH) 显示有搏动性分泌物(倒三角形)。阴影区域代表健康正常女性在月经周期早期卵泡期的 LH 范围 。(E2、E1 和 FSH 的平均值 ± SD 显示在图表顶部。)缩写：E1，雌酮；E2、雌二醇；FSH，促卵泡激素；小时，小时，SD，标准偏差。

质粒构建

质粒 pcDNA3-DEST-hERα (595 aa) 由 Celplor Inc (Cary, NC) 通过使用 BamHI/EcoRI [GGATCCATG TGAGAATTC] 将互补 DNA (cDNA) 克隆到 pENTR-3C (Invitrogen) 中产生。质粒 pcDNA3-DEST-hERα-Q375H (595 aa) 由 Celplor Inc (Cary, NC) 通过基于聚合酶链反应的定点诱变 [CAG > CAT] 产生。这些质粒(pENTR-3C-hERa 和 pENTR-3C-hERa-Q375H)然后通过网关克隆(attL 和 attR 反应)在 attR1 和 attR2 分别克隆到 pcDNA3-DEST 中。pcDNA3-DEST 由 McDonnell 实验室通过去除 V5 标签制成([TAC CAT GGG TAA GCC TAT CCC TAA CCC TCT CCT CGG TCT CGA TTC TAC GGA AAA CCT GTA TTT TCA GGG CCC GGA TCC GTC GAC GAA TTC TGC AGA T] ; 97 个核苷酸)来自 pcDNA3.1-nV5-DEST(Invitrogen)。pGL3–3xERE-TATA-Int-Luc (3xERE-Luc) 质粒包含 3 个重复的卵黄素雌激素反应元件 (ERE)。pRL-TK 海肾荧光素酶表达质粒 (Promega) 用作转染效率的内部对照。

细胞培养

人肝癌细胞系(HepG2)购自美国典型培养物保藏中心。HepG2 细胞在补充有 10% 胎牛血清 (Gemini-Bio)、4 mM L-谷氨酰胺 (Invitrogen) 和 1% 青霉素-链霉素 (Sigma) 的不含酚红 (Life Technologies) 的贼低基本培养基中培养。

瞬时转染和荧光素酶报告基因检测

总共筛选了 75 种不同的化合物，以确定变异受体 (hERα-Q375H) 的反式激活是否可能通过 3xERE 报告基因测定。筛选的配体选自包括 17 种 DES/hexestrol/bibenzyl/AZA 类似物在内的多种化学类型；8 类固醇; 14个杂环核心化合物；3个亚胺核心化合物；5 环苯胺和相关的 1,1 二芳基乙烯；和其他 28 人。所有筛选的配体都列在位于数字研究材料库  的补充表中。一些化合物的代表性剂量反应曲线显示在图 2. 对于瞬时转染，细胞在不含酚红的培养基中培养，并补充 10% 的木炭/葡聚糖剥离的胎牛血清 (Gemini-Bio)，并以 1.2 × 10 5的密度在 24 孔板中接种过夜细胞/孔。根据制造商的说明，使用 lipofectamine 2000 (Invitrogen) 将细胞用以下 DNA 混合物转染 6 小时。在每个孔中转染含有 50 ng WT hERα 或 hERαQ375H 表达质粒、100 ng 3xERE-Luc 报告质粒和 100 ng 海肾荧光素酶表达质粒 pRL-TK 的 DNA 混合物。转染后 6 小时，将细胞在补充有载体(乙醇，终浓度 < 0.01%)或配体(1 nM-1 µM)的新鲜培养基中培养。在处理后 18 小时，使用 Dual Luciferase Reporter Assay System (Promega) 测定萤光素酶和海肾萤光素酶活性。使用海肾荧光素酶作为内部对照，将荧光素酶活性标准化为转染效率。图 2。所有实验至少重复 3 次(图 2)。

图 2：对肝细胞癌细胞系 (HepG2) 细胞中野生型和 Q 变体雌激素受体 (ER) 的雌激素活性化合物选择的代表性剂量反应报告基因筛选。与 E2 相比，DES 是贼活跃的化合物，并且对野生型 ERα 具有更高的配体结合亲和力，超过了内源性 E2。HepG2细胞中雌激素反应元件(ERE)依赖性荧光素酶报告基因的反式激活导致更高的半数贼大有效浓度(右移)，反映了Q375H(变体)的雌激素信号传导减少。显示的数据是代表性实验中三次测定的平均值。(值表示为平均值 [SEM] 的标准误差)。测试化合物：所有 3 种内源性雌激素化合物：E1、雌酮；E2，17β雌二醇；E3, 雌三醇(未显示)。图例：【A】雌酮；[B] D8,9-脱氢雌酮；[C] 马林；[D] 17α-二氢马铃薯素；[E] 17β-二氢马铃薯素；[F] 马蹄莲素；[G] 17α-二氢马蹄莲素；[H] 17β-二氢马雌酚；[一] 17α-雌二醇；[J] 17β-雌二醇；[K] 共轭马雌激素(以专有比例混合 10–2 M“雌激素”)。

结果

临床报告

患者现为一名 24 岁收养的白人女性，她贼初在 15 岁时出现多囊卵巢继发的下腹痛，被发现乳房发育不全和原发性闭经。染色体微阵列显示她的父母是支持血缘关系的二级亲属。她的激素评估显示血清雌激素水平持续显着升高，促性腺激素轻度升高，性激素结合球蛋白、甲状腺素结合球蛋白、催乳素和甘油三酯水平正常。图 3,表格1)。在女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队之前的出版物中描述了她的病史和初次就诊时的诊断检查的更多细节 。五个月的口服雌激素未能启动乳房发育。ESR1的DNA 测序揭示了配体结合结构域中的纯合变体 c.112G->T (p.Gln375His) 破坏了高度保守的 Gln 残基，这在 COS-7 细胞中通过体外显示显着损害雌激素信号传导。系数 240 。

表格1：ESR1变异患者的实验室值

甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体均为阴性。

液相色谱-质谱法测定总睾酮。b坦纳阶段 I < 7.0 pg/mL。c(12-18 岁为 14-362 pg/mL，但如果是 Tanner I，则 < 100 pg/mL)。d通过透析/质谱法释放 T4。

缩写：AMH，抗苗勒管激素；BMI，体重指数；CBG，皮质类固醇结合球蛋白；DHEAS，硫酸脱氢表雄酮；E1，雌酮；E2、雌二醇；FSH，促卵泡激素；fT4，免费T4；HDL，高密度脂蛋白；IGF-1，胰岛素样生长因子-1；低密度脂蛋白，低密度脂蛋白；LH，促黄体激素；P4，黄体酮；PRL，催乳素；rT3，反向 T3；SHBG，性激素结合球蛋白；T，睾酮；T3，三碘甲状腺原氨酸；T4，甲状腺素；TBG，甲状腺素结合球蛋白；TSH，促甲状腺激素。

图 3。

从 15 岁零 1 个月的初始评估到 23 岁零 4 个月的贼近一次随访，测量患者的 FSH、LH、E2 和 E1。注意促性腺激素和雌激素的持续升高。注意炔诺酮治疗后 E2 的减少(红色箭头)。E1 在 17 岁零 4 个月时新颖测量。缩写：FSH，促卵泡激素；LH，促黄体激素。

受影响的 CEI 患者在就诊时为 15 岁，在新颖发表时为 18 岁，现在为 24 岁。她的乳房没有发育，但她不再抱怨腹痛，尽管她的卵巢仍然因囊肿而增大(表 2)。在 8.5 年的 7 次超声检查中，有 6 次的平均卵巢体积持续升高，范围从 38.2 到 123.7 cm 3，正常为 < 20 cm 3 。在青春期前的年龄范围内，子宫纵向长度范围为 4 至 5.8 厘米，在 8.5 年的随访中，子宫内膜很薄，范围为 < 2 至 3.5 毫米。1 个月的炔诺酮疗程导致平均卵巢体积从 123.7 减少到 10.5 cm 3，同时雌二醇从 1910 减少到 47 pg/mL。

表 2:ESR1变异型患者的盆腔超声检查

患者从贼初评估到贼近 23 岁零 3 个月的随访期间的二维超声。测量时包括子宫和子宫内膜。包括双侧卵巢体积和每个卵巢直径贼大的贼大卵巢囊肿。a注意黄体酮(炔诺酮)治疗后 16 岁和零个月时卵巢体积减少。b 20 岁 7 个月时，未测量卵巢的 3 个维度，因此无法计算卵巢体积。平均卵巢体积通过简化公式0.5×长×宽×厚计算。

此外，临床评估包括后续实验室研究(表格1)、促性腺激素脉冲研究和双能 X 射线吸收测定法 (DXA)。从 15 岁到现在，她的实验室研究继续证明高雌激素血症的抑制素 A 和抑制素 B 水平在正常的月经后和绝经前范围内，但在青春期前的女孩中升高  并且 FSH 和 LH 水平轻度升高。血清孕酮范围为 0.7 至 2 ng/mL，而睾酮范围为 13 至 87.8 ng/dL。她接受了 3 次 DXA 扫描，均显示骨矿物质密度持续降低，腰椎 Z 评分在 15 岁零 5 个月时为 –3.8，在 23 岁时为 –4.3(表3)。

表3:具有ESR1变体的患者的双能 X 射线吸收测定法

从 15 岁零 5 个月的初次就诊到 23 岁零 3 个月的贼近一次随访的双能 X 线骨密度仪 (DXA)。请注意骨矿物质密度持续降低，贼近的腰椎 T 评分为 –4.5，股骨颈为 –2.9。

频繁抽样研究

没有在雌激素不敏感的患者中进行促性腺激素脉冲研究的报道。由于已知雌二醇作用与促性腺激素对下丘脑和垂体的负反馈有关，因此患者接受了促性腺激素频繁取样研究。她已停止激素治疗 3 年。每 10 分钟抽取一次血样，测量每个样本中的 LH 和 FSH，并每小时测量雌二醇 (E2) 和雌酮 (E1)。LH 和 FSH 水平 [SD] 分别为 6.6 [1.1] 和 9.9 [0.6] IU/L，而 E2 和 E1 分别为 386 [171] 和 456 [95] pg/mL(图1)。LH 和 FSH 分别高于 0.83 至 5.63 和 3.04 至 9.04 的早期卵泡期正常范围(图1)。在 8 小时的采样期内检测到 7 次 LH 脉冲，脉冲间隔 [SD] 为 58.3 [19.4] 分钟，平均幅度为 2.3 [1.4] IU/L。早期卵泡期女性的脉冲间隔低于该范围的下限(94±11.3 分钟)，而在年轻绝经后女性的较快频率范围内(脉冲间隔为 65.4±17.9 分钟)，而幅度在早期卵泡期范围内，但明显低于年轻绝经后妇女(分别为 2.4±0.7 和 9.3±4.1 IU/L)。虽然雌激素治疗对促性腺激素或雌激素分泌没有临床效果或影响，但 1 个月的炔诺酮疗程导致 LH 和 FSH 减少，同时平均卵巢体积从 123.7 减少到 10.5 cm 3和雌二醇显着减少从 1910 到 47 pg/mL (表 2,图 3)。

hERα-Q375：配体筛选

为了确定除内源性E2和E1之外的其他化合物是否能够反式激活变体ESR1，将变体受体的构建体与3xERE荧光素酶报告构建体一起瞬时转染到HepG2细胞中以测定活性。研究了各种 ER 配体，如图 2并在补充表 1 中列出，浓度范围为 0.1 至 1000 nM，以鉴定可激活变体 ERα 的潜在药理化合物。DES被证明是突变ERα贼强的反式激活因子(图 2)，事实上，与野生型 ERα 相比，DES 仅表现出略低的 Q375H 反式激活。已知 DES/hexestrol 化合物对野生型 ERα 的配体结合亲和力贼高，超过内源性 E2 。这表明高亲和力配体可以为女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队患者的激素雌激素不敏感性提供潜在的治疗方法。

患者对 DES 治疗的反应

由于发现 DES 反式激活突变的ESR1在体外瞬时转染报告基因分析中，女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队考虑用 DES 治疗患者，因为她对高内源性雌激素水平没有临床或实验室反应。女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队将这些发现提交给奥古斯塔大学伦理委员会，DES 疗法获得批准。在 20 岁零 1 个月时，患者口服 DES 1 mg/天，共 8 个月。观察她的雌激素反应迹象，如阴道分泌物和乳房发育。治疗 8 个月后未发现雌激素活性迹象；DES 增加到 3 毫克/天，持续 11 个月，临床上再次没有反应。然后 DES 增加到 6 毫克/天，持续 9 个月。在调整剂量并确认治疗依从性时分析血清 DES 水平。

在增加剂量的 DES 治疗约 2.5 年后，没有阴道分泌物，乳房仍处于 Tanner 1 期。在 23 岁零 4 个月时，女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队患者的实验室结果没有显着变化(表格1)。FSH 和 LH 均保持轻度升高，雌二醇和雌酮水平保持显着升高。注意到正常水平的性激素结合球蛋白、甲状腺素结合球蛋白、催乳素和甘油三酯。阴道成熟指数显示与低雌激素状态一致的副基底细胞占优势。随访超声显示双侧卵巢囊肿持续增大的卵巢(表 2)。实际年龄 23 岁零 4 个月，骨龄 17 岁，尺骨骨骺保持开放。DXA 成像显示股骨颈的 Z 评分为 –2.9，腰椎的 Z 评分为 –4.5(表3)。此外，C-端肽和前肽 I 型胶原蛋白均升高(798 pg/mL [正常，34-635 pg/mL] 和 124 μg/L [正常，19-83 μg/L])，反映了骨转换持续增加。

讨论

虽然 ER 变体不再被认为是致命的，正如这几个已确定的病例所揭示的那样，但这种罕见疾病的自然史和管理方法仍然未知。迄今为止，已经报道了 3 个不同的家族，其中ESR1变体在体外显示出功能受损并与表型分离。所有 3 个变体均以常染色体隐性遗传方式遗传，并在近亲家庭中鉴定。先进个特征性的男性由于骨骼异常，膝外翻而出现，并且注意到他有未融合的骨骺，这导致了 CEI 的评估和诊断。青春期发育正常。他骨质疏松；生育能力未经测试，但他的精子浓度低于正常水平，运动能力显着降低。先进位描述的患有 CEI 的女性(女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者)表现为盆腔疼痛、多发性卵巢囊肿和乳房发育不全，这导致了正确的诊断 。在第三个家庭中，2 名受影响的女性兄弟姐妹因青春期延迟就诊。该家庭中受影响的男性有一个单侧隐睾睾丸和一个非常小的睾丸下降。所有患者的下丘脑-垂体-性腺功能受损，骨骼发育受损，其表型与Esr1 KO 小鼠相似 。

女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者因多发性卵巢囊肿而出现盆腔疼痛。尽管她的盆腔疼痛在没有药物的情况下是稳定的，但她的卵巢囊肿仍然存在。超过 8 年的随访盆腔超声显示持续多囊卵巢，卵巢体积异常大 。这些增大的卵巢囊肿是功能性的，产生升高的 E2、E1、抑制素 A 和抑制素 B 水平以及正常水平的睾酮和抗苗勒管激素以及卵泡晚期/黄体早期黄体酮水平。这种卵巢反应被认为是由于卵巢负反馈相对丧失导致 FSH 长期升高所致，类似于缺乏雌激素但具有完整抑制素反馈但 FSH 水平被单独抑制素不有效抑制的自身免疫性卵巢炎女性所见。有趣的是，观察到与炔诺酮有关的少有正常卵巢体积和雌二醇。这一发现与黄体酮对促性腺激素释放激素 (GnRH) 脉冲频率的显着抑制作用一致  即使在没有 ERα 的情况下，该患者也很明显。此外，子宫仍然很小，子宫内膜薄到无法测量，这强调了雌激素通过ESR1信号传导对子宫内膜的巨大影响。女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者需要跟踪卵巢体积，因为众所周知，卵巢体积增加与卵巢癌风险增加有关 。

CEI 的卵巢表型与多囊卵巢综合征、孤立性 FSH 缺乏症和促性腺激素性性腺功能减退症显着不同。出现多囊的卵巢表现出多个位于外周的小卵泡和致密的基质 ，而由于FSHB变异导致的孤立性 FSH 缺乏的罕见情况与整个卵巢的小多囊卵泡有关 。患有低促性腺激素性腺功能减退症的女性的卵巢通常非常小，但可能会显示散布在整个基质中的小囊肿 。具有CYP19A1基因序列变异的芳香化酶缺乏症患者也表现为卵巢增大和多囊，与患有ESR1变体 。然而，芳香化酶缺陷型女性的表型与 CEI 不同，表现为出生时性模糊、雄激素升高和雌激素无法测量。与女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的对雌激素不敏感的患者相比，芳香化酶缺乏的女性对外源性雌激素治疗会产生乳房发育反应。

促性腺激素的垂体分泌受 GnRH 和来自雌激素、孕酮和抑制素的卵巢负反馈以及来自卵巢类固醇的雌二醇正反馈的调节 。在女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的 CEI 患者中，FSH 和 LH 长期升高，但远低于缺乏卵巢类固醇和肽分泌的绝经后妇女 。与功能性卵巢囊肿一起升高的抑制素 A 和 B 在垂体水平选择性抑制 FSH，但没有证据表明任一抑制素对 LH 有抑制作用 。正如该患者使用炔诺酮的作用所表明的那样，孕激素通过减缓脉动 GnRH 分泌对 LH 和 FSH 具有显着的抑制作用. 然而，该患者的 LH 脉冲频率没有受到抑制，这表明循环中的低水平孕酮不足以显着抑制 GnRH，从而抑制促性腺激素的分泌。总之，这些观察结果表明，ERβ 存在于下丘脑中，在较小程度上存在于垂体中，可能在抑制该患者的 FSH，尤其是 LH 分泌中发挥作用。在这种情况下，GPER 抑制 FSH 和 LH 也可能发挥作用。有趣的是，男性中不存在抑制素 A，这可能也导致受影响的男性与女性的促性腺激素差异。ESR1人类的发现变体和 ERα 敲除小鼠表明，下丘脑和垂体的生殖类固醇负反馈涉及男性和女性的雌激素信号传导。

雌激素不敏感和缺乏对骨代谢的雌激素调节会导致骨量严重流失。文献中充分确定 80% 至 90% 的峰值骨量是在青春期后期达到的 。因此，高度和长时间的雌激素不敏感可能对骨矿物质密度产生显着的负面影响。女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的患者继续表现出明显的骨矿物质密度降低，15 岁零 5 个月时的 Z 评分为 –2.4，17 岁零 4 个月时为 –2.3，23 岁零 3 个月时为 –4.3。她还表现出增加的骨转换，如升高的 C 端肽和 I 型胶原蛋白前肽所示。先进个用ESR1描述的男性变体还具有降低的骨密度(Z 分数在 28.5 岁时为 –3.85)。总之，有效缺乏 ERα 功能对骨骼生长和矿物质含量具有显着的负面影响 。第三个家族没有研究骨密度。鉴定通过 ERβ 或 GPR30 激活变体 ERα 受体或信号的化合物可能为这些患者提供有益的治疗方式。

以前，体外分析表明女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的变体ESR1不影响核定位，而是显着损害雌激素信号传导 。为了恢复雌激素信号传导，研究了 75 种不同的化合物，以确定一种可以反式激活变体 ERα 的药理化合物。发现 DES 在低于雌二醇的配体浓度下激活瞬时转染的构建体 (hERα-Q375)，并且与雌二醇相比，使用 DES 的 LxxLL 肽募集也发生在较低的配体浓度下。此外，与雌二醇相比，DES 还以较低的配体浓度激活 Q375 变体。因此，在伦理委员会批准后，女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队​​选择使用 DES 治疗该患者。以 1 毫克/天的低剂量开始治疗，这是以前已知对绝经期症状有益的剂量 。患者的剂量随后增加到 3 毫克/天，然后增加到 6 毫克/天，这些剂量远低于过去几年用于预防流产的剂量 。不幸的是，她没有乳房发育，也没有白带。她的阴道涂片显示有效没有雌激素作用，如副基底细胞占优势所示。

尽管体外报告基因细胞对转染细胞中的 DES 有反应，但 DES 并没有改善生理反应，这可以解释为什么她对治疗没有反应。瞬时表达分析通常被用作稳定转化的便捷替代方法，因为它们可以进行快速分析。然而，它们无法模拟基因表达模式的整体变化以及共激活因子和辅助阻遏物的影响及其翻译后修饰对 ERα 活性的影响的细胞复合体。旨在调查基于细胞和临床对 DES 反应差异的未来研究将需要创建变异受体的稳定体外细胞系或 CRISPR/Cas9 KI 小鼠模型。虽然间接方法测量核受体激活产生的特定基因产物，但这些更直接的方法测量配体与受体的结合或配体结合产生的转录事件 。

DES 的高亲和力配体特征及其对瞬时转染构建体的激活为激素不敏感性提供了一种令人兴奋的潜在治疗方法；然而，它未能在这种特定的ESR1变体受体中恢复雌激素敏感性，这强调了配体/受体复合物和其他细胞成分(如共激活剂)在激活 ERα 中的有效性的重要性。目前的乳腺癌文献集中在不依赖配体和不依赖雌激素的 ERα 激活，这被认为是他莫昔芬耐药的驱动力。激活这种有缺陷的 ERα 受体的一种潜在治疗方法是使用转录共激活因子，据报道这些小分子可以稳定配体/受体复合物，以恢复dota2吧雷电竞 细胞中受体介导的信号级联反应 。它们的作用是否足以有效刺激正常的生理激素反应尚不清楚。

总之，女性激素不平衡基因检测及其针对性治疗团队的 CEI 患者表现出多个卵巢囊肿、缺乏可观察到的雌激素作用、闭经时 LH 搏动轻度受损和骨密度降低。尽管预计 DES 在瞬时转染试验中有益，但在临床上没有效果。进一步研究确定与变异受体结合以刺激共调节因子的配体，或确定相关的信号级联反应以激活 ER，可能在未来用于治疗雌激素不敏感患者。是否会出现其他具有较轻形式的雌激素不敏感的患者尚未确定。

词汇表

缩写

Long-Term Follow-Up and Treatment of a Female With Complete Estrogen Insensitivity.

Brakta S, Chorich LP, Kim HG, Coons LA, Katzenellenbogen JA, Hall JE, Korach KS, Layman LC.

J Clin Endocrinol Metab. 2020 May 1;105(5):1478-88. doi: 10.1210/clinem/dgaa106.

PMID: 32152632